What is the optimal treatment for a critically ill ICU patient with Enterococcus faecalis infection resistant to cefazolin?

Tratamiento Óptimo para Enterococcus faecalis en ITU Resistente a Cefazolina

Para un paciente crítico en UCI con infección por Enterococcus faecalis resistente a cefazolina, debe cambiarse inmediatamente a ampicilina o amoxicilina, ya que las cefalosporinas (incluyendo cefazolina) carecen completamente de actividad contra enterococos y representan un fracaso terapéutico desde el inicio. 1

Por Qué Cefazolina No Funciona

• Las cefalosporinas tienen actividad mínima o nula contra enterococos in vitro, haciéndolas completamente inapropiadas para tratar infecciones por E. faecalis 1
• La American Heart Association recomienda explícitamente NO usar cefalosporinas para infecciones enterocócicas debido a su falta de actividad intrínseca 1
• Continuar con cefazolina garantiza el fracaso terapéutico y aumenta la morbimortalidad en pacientes críticos 1

Opciones de Tratamiento Según Severidad

Para ITU Complicada en Paciente Crítico de UCI:

Primera línea:

• Ampicilina 2 g IV cada 6 horas es el fármaco de elección para infecciones enterocócicas, con tasas de erradicación clínica y microbiológica del 88.1% y 86% respectivamente 1
• Alternativamente, amoxicilina 500 mg IV cada 8 horas si el paciente puede tolerar vía oral 2

Si requiere terapia bactericida (infección severa con sepsis):

• Ampicilina 2 g IV cada 4 horas PLUS ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas para lograr sinergia bactericida 1, 3
• Esta combinación es especialmente importante si hay bacteriemia persistente, compromiso hemodinámico, o sospecha de endocarditis 3, 4
• La combinación ampicilina-ceftriaxona tiene tasa de curación del 100% en pacientes que completan el protocolo 3

Para ITU No Complicada (si el paciente mejora):

• Nitrofurantoína 100 mg PO cada 6 horas - aprobada por FDA específicamente para E. faecalis con resistencia <6% 1, 2
• Fosfomicina 3 g PO dosis única - aprobada por FDA para ITU no complicada por E. faecalis 1, 2
• Ampicilina en dosis altas (18-30 g IV diarios en dosis divididas) para ITU no complicada 2

Si Hay Resistencia a Ampicilina:

• Linezolid 600 mg IV o PO cada 12 horas - recomendación fuerte para infecciones enterocócicas, duración según sitio de infección y respuesta clínica 2
• Vancomicina para cepas resistentes a ampicilina, particularmente en infecciones asociadas a cuidados de salud 1
• Daptomicina en dosis altas (8-12 mg/kg IV diarios) o en combinación con betalactámicos para bacteriemia por enterococo resistente a vancomicina 2

Algoritmo de Decisión para Paciente Crítico en UCI:

1. Obtener cultivos y antibiograma inmediatamente antes de cambiar antibiótico 1
2. Suspender cefazolina de inmediato - no tiene actividad contra enterococos 1
3. Evaluar severidad:
   • Sepsis/shock séptico/bacteriemia: Ampicilina 2g IV q4h + Ceftriaxona 2g IV q12h 3
   • ITU complicada sin sepsis: Ampicilina 2g IV q6h 1
   • ITU no complicada estable: Considerar nitrofurantoína o fosfomicina oral 2, 1
4. Ajustar según antibiograma cuando esté disponible 1
5. Duración: 7-14 días para ITU complicada, según respuesta clínica 2

Trampas Comunes a Evitar:

• NUNCA usar monoterapia con cefalosporinas (cefazolina, ceftriaxona, cefepime) para enterococos confirmados o sospechados 1
• En infecciones asociadas a cuidados de salud, postoperatorias, pacientes inmunocomprometidos, o con válvulas cardíacas, siempre agregar cobertura anti-enterocócica al régimen empírico 1, 2
• Para infecciones adquiridas en la comunidad sin factores de riesgo, generalmente NO se requiere cobertura empírica anti-enterocócica 1
• Tigecycline NO está recomendada para infecciones por enterococos resistentes a vancomicina en ITU 2
• Los patrones de resistencia varían significativamente por institución - siempre obtener pruebas de susceptibilidad 1