Tratamiento Antihipertensivo para Hipertensión Sistólica Aislada
Agentes de Primera Línea Recomendados
Los diuréticos tiazídicos (especialmente clortalidona) y los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos son los únicos fármacos con evidencia robusta de ensayos clínicos que demuestran reducción de mortalidad cardiovascular en hipertensión sistólica aislada. 1
Diuréticos Tiazídicos como Opción Preferida
Clortalidona 12.5–25 mg diarios es el agente de primera línea óptimo, con evidencia de superioridad sobre otros antihipertensivos en la prevención de insuficiencia cardíaca y eventos cardiovasculares en pacientes mayores. 1, 2
La clortalidona tiene una vida media más prolongada y proporciona control de presión arterial superior durante 24 horas comparada con hidroclorotiazida. 1
Si la clortalidona no está disponible, utilice indapamida o hidroclorotiazida 25–50 mg diarios, posiblemente combinada con un diurético ahorrador de potasio. 1
Los diuréticos tiazídicos han demostrado reducciones absolutas de riesgo de 1.13% para accidente cerebrovascular, 1.25% para eventos cardíacos, y 1.64% para mortalidad en adultos mayores con hipertensión sistólica aislada. 1
Bloqueadores de Canales de Calcio como Alternativa Equivalente
Los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos (amlodipino 5–10 mg diarios) son igualmente apropiados como terapia de primera línea y pueden preferirse si los tiazídicos no se toleran. 1, 2
Inicie con dosis bajas (amlodipino 5 mg o cilnidipino 5–10 mg una vez al día) con titulación gradual para mitigar el mayor riesgo de efectos adversos en adultos mayores. 1
Los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos demuestran eficacia particular en hipertensión sistólica aislada, que es extremadamente común en pacientes ancianos. 2, 3
Algoritmo de Tratamiento Paso a Paso
Paso 1: Monoterapia Inicial
Comience con clortalidona 12.5 mg diarios o amlodipino 5 mg diarios. 1, 2
Titule después de 4–8 semanas si no se alcanza la presión arterial objetivo: clortalidona hasta 25 mg o amlodipino hasta 10 mg. 1
Paso 2: Terapia Combinada de Dos Fármacos
Si la monoterapia óptima durante 4–8 semanas no logra la presión objetivo, agregue un segundo agente de clase diferente. 1
Combinaciones preferidas: diurético tiazídico + bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico. 1, 4
Combinaciones alternativas cuando existen comorbilidades (hipertrofia ventricular izquierda, diabetes, enfermedad renal crónica): IECA o ARA-II + bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico o diurético tiazídico. 1, 4
Paso 3: Terapia Triple si es Necesario
Si la presión arterial permanece no controlada con dos fármacos, use una combinación de tres fármacos: bloqueador del sistema renina-angiotensina + bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico + diurético tiazídico. 4
Muchos pacientes ancianos requerirán dos o más fármacos para alcanzar la presión arterial objetivo. 1
Objetivos de Presión Arterial
Objetivo estándar: Presión arterial sistólica < 140 mmHg y diastólica < 90 mmHg para todos los pacientes con hipertensión sistólica aislada. 1, 4
Objetivo óptimo si se tolera bien: Presión arterial sistólica 120–129 mmHg para la mayoría de los adultos, evitando presión diastólica < 60 mmHg. 1, 4
Para pacientes ≥ 65 años: Objetivo de presión arterial sistólica 130–139 mmHg. 1, 4
Evite objetivos < 120 mmHg sistólica en pacientes ancianos frágiles, ya que la reducción agresiva aumenta el riesgo de hipotensión, síncope y caídas sin beneficio adicional de mortalidad. 1
Monitoreo y Seguridad
Mida la presión arterial en posiciones sentada y de pie en cada visita para identificar hipotensión ortostática, que es común en ancianos y aumenta el riesgo de caídas. 1, 2
Monitoreo de laboratorio: Verifique potasio sérico, sodio y creatinina 2–4 semanas después de iniciar un diurético tiazídico para detectar hipokalemia, hiponatremia o disfunción renal. 1
Vigilancia de efectos adversos: Con tiazídicos observe alteraciones electrolíticas e hipotensión ortostática; con bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos observe edema periférico, cefalea y mareos. 1
Verifique la presión arterial dentro de 4 semanas de cualquier ajuste de medicación. 4
Agentes a Evitar en Hipertensión Sistólica Aislada
No use betabloqueadores como terapia de primera línea para hipertensión sistólica aislada, ya que son menos efectivos en reducir accidente cerebrovascular comparados con otros agentes. 1, 4
Los betabloqueadores deben evitarse en pacientes con hipertensión sistólica aislada o rigidez arterial a menos que existan indicaciones específicas (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, post-infarto). 1, 4
El ensayo LIFE demostró que el ARA-II losartán redujo eventos cardiovasculares—particularmente accidente cerebrovascular—más efectivamente que el betabloqueador atenolol en pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada. 1
Errores Comunes a Evitar
No ignore las mediciones de presión arterial de pie; la falta de hacerlo aumenta el riesgo de perder hipotensión postural en pacientes mayores. 1, 2
Evite la escalada rápida de dosis en pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada; la titulación inicial y subsecuente debe ser más gradual debido al mayor riesgo de efectos adversos. 1, 2
No descontinúe terapia antihipertensiva efectiva y bien tolerada solamente porque un paciente alcanza 80 años de edad; la continuación está recomendada cuando se tolera. 1
No subestime la necesidad de terapia combinada; la mayoría de pacientes ancianos requerirán múltiples agentes para control adecuado. 1
Modificaciones del Estilo de Vida como Terapia Adyuvante
- Implemente medidas no farmacológicas junto con terapia farmacológica: restricción de sodio a ≤ 2.3 g/día, reducción de peso a IMC < 25 kg/m², adopción del patrón dietético DASH, ≥ 150 minutos/semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, y limitación de alcohol a ≤ 14 unidades/semana para hombres y ≤ 8 unidades/semana para mujeres. 1, 4