What are the recommended hydromorphone dosing regimens for adult patients with moderate to severe pain, including oral immediate‑release, oral extended‑release, and intravenous/subcutaneous routes, and how should the dose be adjusted for renal or hepatic impairment?

Dosis de Hidromorfona en Adultos

Para pacientes adultos con dolor moderado a severo, la hidromorfona debe iniciarse con 0.015 mg/kg IV (aproximadamente 1-1.5 mg) cada 15 minutos según necesidad para dolor agudo, o 2-4 mg vía oral cada 4 horas para pacientes sin exposición previa a opioides, con ajustes de dosis basados en insuficiencia renal o hepática que requieren reducción del 50-75%. 1, 2

Dosificación Intravenosa para Dolor Agudo

Dosis Inicial en Pacientes Sin Exposición Previa a Opioides

• Administre 0.015 mg/kg IV (aproximadamente 1-1.5 mg para adultos promedio) lentamente durante 2-3 minutos 1, 3
• Las dosis de rescate pueden repetirse cada 15 minutos según sea necesario hasta lograr control adecuado del dolor (escala numérica ≤3) 1, 2
• Este protocolo de titulación rápida con 1 mg + 1 mg de hidromorfona IV es superior a otros protocolos de opioides en el departamento de emergencias 1, 4

Protocolo de Titulación para Dolor Severo

• Si el dolor permanece sin cambios después de la dosis inicial, aumente la dosis en 50-100% cada 15 minutos 1, 2
• Si el dolor disminuye pero permanece ≥4, repita la misma dosis antes de escalar 1
• Reevalúe la efectividad cada 15 minutos para administración IV 1, 2

Infusión Continua y Dosis de Rescate

• Si el paciente presenta dolor irruptivo durante una infusión continua, administre un bolo igual o el doble de la tasa de infusión por hora 1
• Si se requieren dos bolos en una hora, considere duplicar la tasa de infusión 1

Dosificación Oral

Liberación Inmediata para Pacientes Sin Exposición Previa

• Inicie con 2-4 mg vía oral cada 3-4 horas para dolor moderado a severo 1
• Para pacientes mayores de 70 años, comience en el extremo inferior del rango (2 mg) 1
• Reevalúe la efectividad a los 60 minutos (momento de efecto máximo para la vía oral) 1, 2

Liberación Prolongada (Hydro Morph Contin)

• La hidromorfona oral es aproximadamente 5-7 veces más potente que la morfina oral 1, 2
• Divida la dosis diaria total en 2 dosis para formulaciones de liberación prolongada 1
• Prescriba analgesia de rescate con liberación inmediata igual al 10-20% de la dosis diaria total 1, 2

Ajustes de Dosis por Insuficiencia Orgánica

Insuficiencia Renal

• Reduzca la dosis calculada en 50-75% (comience con un cuarto a la mitad de la dosis habitual) en pacientes con deterioro renal 1, 2
• La hidromorfona es más segura que la morfina en insuficiencia renal, pero los metabolitos activos aún pueden acumularse entre tratamientos de diálisis 1
• Para depuración de creatinina <30 mL/min, considere fentanilo o buprenorfina como alternativas más seguras 1

Insuficiencia Hepática

• Reduzca la dosis calculada en 50-75% en pacientes con deterioro hepático moderado 1, 2
• La exposición aumenta 4 veces en insuficiencia hepática moderada 1
• Reduzca la dosis con intervalos estándar en lugar de extender los intervalos 1

Conversión Entre Opioides

Relaciones de Equivalencia Analgésica

• Morfina IV a hidromorfona IV: relación aproximada de 5:1 (10 mg morfina IV = 2 mg hidromorfona IV) 1, 2
• Morfina oral a hidromorfona oral: relación aproximada de 5:1 (30 mg morfina oral = 6 mg hidromorfona oral) 2
• Hidromorfona oral a parenteral: relación aproximada de 5:1 2

Regla Crítica de Reducción de Dosis

• Al cambiar entre opioides, reduzca la dosis equianalgésica calculada en 25-50% para considerar la tolerancia cruzada incompleta 1, 2
• Si el dolor está mal controlado, puede usar el 100% de la dosis calculada o aumentar hasta un 25% 2
• Nunca aplique las relaciones de conversión de morfina a metadona en sentido inverso al convertir desde metadona 2

Manejo del Dolor Irruptivo

Dosificación de Rescate

• Las dosis de rescate deben ser 10-20% de la dosis total de opioides de 24 horas 1, 2
• Cada dosis de rescate debe ser igual a aproximadamente el 10% de la dosis diaria de liberación sostenida 1
• Los pacientes pueden recibir dosis de rescate cada hora durante hasta cuatro horas antes de requerir reevaluación médica 1

Ajuste de la Dosis Basal

• Si se requieren más de 3-4 dosis de rescate por día, aumente la dosis basal programada en 25-50% 1, 2
• Cuando el dolor regresa consistentemente antes de la siguiente dosis programada, aumente la dosis regular en lugar de acortar el intervalo de dosificación 1

Consideraciones de Seguridad Críticas

Monitoreo Obligatorio

• Instituya un régimen intestinal profiláctico con laxantes estimulantes en todos los pacientes que reciben hidromorfona sostenida, a menos que esté contraindicado 1, 2
• Monitoree la saturación de oxígeno de cerca, especialmente durante el inicio y después del aumento de dosis 1
• La depresión respiratoria puede ocurrir en cualquier momento, particularmente durante la iniciación y después del aumento de dosis 1

Errores Comunes a Evitar

• No prescriba formulaciones de liberación prolongada para pacientes sin exposición previa a opioides con dolor agudo 1
• No aumente la frecuencia a cada 3 horas cuando la duración del efecto es corta; en su lugar, aumente la dosis para mantener intervalos de 4 horas 1
• No use agonistas-antagonistas mixtos (como buprenorfina) en combinación con hidromorfona, ya que esto podría precipitar abstinencia en pacientes dependientes de opioides 1, 5
• Evite la tentación de prescribir opioides adicionales "por si acaso" más allá de la duración esperada del dolor 1

Límites de Prescripción para Dolor Agudo (Pacientes Sin Exposición Previa)

• Para dolor agudo, prescriba no más de 3 días de suministro en la mayoría de los casos 1
• Rara vez se necesitarán más de 7 días para condiciones de dolor agudo 1
• Permanezca dentro del límite diario inicial de 20-30 MME (equivalente a 4-6 mg de hidromorfona diaria total) para pacientes sin exposición previa 1
• 1 mg de hidromorfona = 4-5 MME 2

Pacientes Tolerantes a Opioides

Sin Límite de Dosis Superior

• No existe un límite superior predefinido para la dosificación de hidromorfona en pacientes tolerantes a opioides, siempre que los efectos secundarios sean manejables 1
• La dosis apropiada es aquella que logra analgesia adecuada sin efectos adversos intolerables 1

Conversión desde Otros Opioides

• Calcule la dosis equianalgésica basándose en el régimen actual 1, 2
• Para pacientes que toman 8 tabletas de Tylenol #3 diariamente (240 mg de codeína), convierta a aproximadamente 6-9 mg de hidromorfona oral diaria, dividida en 2 dosis, prefiriendo inicialmente el extremo inferior 2

Consideraciones Especiales

Inicio de Acción y Potencia

• La hidromorfona tiene un inicio de acción más rápido en comparación con la morfina, lo que la hace potencialmente superior para el manejo del dolor agudo 1
• La mayor potencia (5-7 veces más potente que la morfina) permite la administración de volúmenes más pequeños 1, 2

Uso a Largo Plazo en Dolor por Cáncer

• La hidromorfona oral continua para dolor por cáncer no conduce a tolerancia o dependencia física, incluso cuando se administra durante períodos prolongados 1
• La reevaluación obligatoria se requiere al menos diariamente durante la fase de titulación inicial, seguida de intervalos apropiados a la estabilidad clínica del paciente 1
• La somnolencia es un efecto común durante la titulación pero típicamente se resuelve en días 1