Conduta em Paciente com RCUI Usando Tofacitinibe que Desenvolve Herpes Zoster no Braço
Inicie tratamento antiviral imediatamente com valaciclovir 1 grama três vezes ao dia por 7 dias, mantenha o tofacitinibe sem interrupção na maioria dos casos, e considere vacinação com Shingrix após resolução do episódio agudo.
Tratamento Antiviral Imediato
Inicie valaciclovir 1 grama via oral três vezes ao dia por 7 dias para herpes zoster em paciente imunocompetente com envolvimento de um único dermátomo 1.
O tratamento antiviral deve ser iniciado idealmente dentro de 48-72 horas do início das lesões cutâneas para máxima eficácia 1, 2.
Em pacientes imunocomprometidos com doença grave ou envolvimento multidermatomal, considere aciclovir intravenoso em alta dose, reservando agentes orais para casos leves 3.
A duração do tratamento pode precisar ser estendida além de 7 dias em pacientes imunocomprometidos com doença grave, variando de 6 a 24 meses conforme a gravidade 3.
Manejo do Tofacitinibe Durante o Episódio Agudo
Continue o tofacitinibe sem interrupção na maioria dos casos de herpes zoster não complicado (envolvimento de dermátomo único, sem disseminação) 2.
Dados de 21 estudos clínicos em artrite reumatoide mostraram que na maioria dos eventos de herpes zoster, o tratamento com tofacitinibe foi mantido inalterado ou temporariamente descontinuado, com 97,6% dos primeiros eventos resolvendo adequadamente 2.
Suspenda temporariamente o tofacitinibe apenas se houver: herpes zoster disseminado, envolvimento de múltiplos dermátomos, envolvimento oftálmico, ou sinais de infecção grave/sistêmica 4, 5.
Um caso grave de meningite por herpes zoster em paciente usando tofacitinibe necessitou descontinuação do medicamento e tratamento com aciclovir intravenoso por 2 semanas 5.
Monitoramento e Seguimento
Avalie diariamente nos primeiros 3-5 dias para identificar sinais de complicações: disseminação cutânea, envolvimento oftálmico (herpes zoster oftálmico), envolvimento facial, ou sintomas neurológicos 2, 5.
O tempo mediano para resolução de herpes zoster em pacientes com artrite reumatoide usando tofacitinibe foi de 22 dias para o primeiro evento e 15 dias para eventos recorrentes 2.
Monitore para neuralgia pós-herpética, que ocorreu em 6,9% dos pacientes com artrite reumatoide no primeiro evento de herpes zoster durante tratamento com tofacitinibe 2.
Se neuralgia pós-herpética se desenvolver, trate com gabapentinoides 6.
Vacinação Pós-Episódio
Administre a vacina Shingrix (vacina recombinante) 2 meses após a resolução completa dos sintomas agudos para prevenir recorrência 7, 3.
A vacinação é fortemente recomendada mesmo após um episódio de herpes zoster, pois o risco de recorrência em 10 anos é de 10,3% 3.
Use apenas Shingrix (vacina recombinante), nunca Zostavax (vacina viva atenuada) em pacientes usando tofacitinibe ou outros imunossupressores 7, 8, 3.
Administre o esquema completo de 2 doses: primeira dose imediatamente após 2 meses da resolução, segunda dose 1-2 meses depois (intervalo encurtado para pacientes imunocomprometidos) 3.
Se o paciente reiniciar tofacitinibe após suspensão temporária, considere profilaxia antiviral com valaciclovir oral até completar a vacinação com Shingrix 5.
Armadilhas Comuns a Evitar
Não suspenda o tofacitinibe rotineiramente para herpes zoster não complicado de dermátomo único, pois isso pode precipitar exacerbação da RCUI sem benefício claro 2.
Não use vacina viva atenuada (Zostavax) em pacientes usando tofacitinibe, pois há risco de disseminação vacinal, especialmente em pacientes sem imunidade prévia ao VZV 7, 9.
Não atrase o tratamento antiviral aguardando decisão sobre manejo do tofacitinibe; o tratamento antiviral deve ser iniciado imediatamente 1, 2.
Não confunda o intervalo de 2 meses após herpes zoster para vacinação com o intervalo entre as doses da vacina (1-2 meses para imunocomprometidos) 3.
Considerações Especiais para RCUI
O herpes zoster ocorre com maior frequência em pacientes usando tofacitinibe, consistente com a experiência em artrite reumatoide e psoríase, com incidência de 13,22/1000 pacientes-ano em estudos de artrite reumatoide 7, 6.
A vacinação contra herpes zoster deve ter sido considerada antes de iniciar tofacitinibe, especialmente em pacientes com mais de 50 anos ou com alto risco (como história de herpes zoster recorrente) 7.
Pacientes com RCUI em uso de tofacitinibe 10 mg duas vezes ao dia têm risco adicional de eventos tromboembólicos, portanto avalie cuidadosamente se há necessidade de reduzir a dose para 5 mg duas vezes ao dia após controle do episódio agudo 7.