In a rheumatoid arthritis patient who develops bacterial pneumonia while on methotrexate and prednisone, how should the immunosuppressive regimen be adjusted?

Ajustes de la Inmunosupresión en Neumonía Bacteriana

En un paciente con artritis reumatoide que desarrolla neumonía bacteriana mientras recibe metotrexato y prednisona, se debe suspender temporalmente el metotrexato hasta que la infección se resuelva, mientras que la prednisona debe continuarse (y posiblemente aumentarse) para evitar insuficiencia suprarrenal aguda.

Manejo del Metotrexato Durante Infección Grave

El metotrexato debe suspenderse inmediatamente cuando se diagnostica neumonía bacteriana. 1

• Las guías británicas de dermatología establecen que el metotrexato debe discontinuarse temporalmente durante infecciones graves o cuando la infección no responde al tratamiento estándar 1
• El metotrexato puede reiniciarse una vez que la infección haya sido completamente resuelta 1
• Si el paciente desarrolla una infección oportunista (como neumonía por Pneumocystis jirovecii), el metotrexato debe suspenderse permanentemente 1

Riesgo de Infecciones Oportunistas con Metotrexato

El metotrexato en dosis bajas aumenta significativamente el riesgo de infecciones graves, particularmente cuando se combina con corticosteroides:

• La neumonía por Pneumocystis carinii puede ocurrir en pacientes que reciben metotrexato en dosis bajas junto con corticosteroides 2, 3
• En una revisión de 20 casos de neumonía por Pneumocystis en pacientes con artritis reumatoide tratados con metotrexato, dos tercios presentaban linfopenia y un tercio no recibía corticosteroides concomitantes 3
• La tasa de infecciones graves con metotrexato es aproximadamente 7% en pacientes con artritis reumatoide, ocurriendo la mayoría dentro de los primeros 18 meses de tratamiento 1

Manejo de la Prednisona Durante Infección Grave

La prednisona NO debe suspenderse abruptamente durante una infección bacteriana aguda.

• Los pacientes que reciben corticosteroides crónicos (como prednisona) tienen supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y requieren continuación de la terapia para evitar crisis suprarrenal 4
• En contexto de estrés fisiológico severo (como neumonía bacteriana), puede ser necesario aumentar temporalmente la dosis de prednisona a dosis de estrés (equivalente a 50-100 mg de hidrocortisona cada 6-8 horas o prednisona 20-30 mg/día) 4
• Una vez resuelta la infección y el estrés fisiológico, la prednisona puede reducirse gradualmente a la dosis de mantenimiento previa 4

Evidencia sobre Prednisona e Infecciones

• En una base de datos de 16,788 pacientes con artritis reumatoide, el uso de prednisona se asoció con el mayor riesgo de hospitalización por neumonía, más que los agentes biológicos 4
• Las dosis altas de glucocorticoides (>20 mg/día de prednisona) se asocian con mayor riesgo de infecciones graves 4
• Sin embargo, la suspensión abrupta de corticosteroides en pacientes con supresión suprarrenal puede ser fatal 4

Algoritmo de Manejo Práctico

Al Momento del Diagnóstico de Neumonía Bacteriana:

1. Suspender metotrexato inmediatamente 1
2. Continuar prednisona a dosis actual o aumentar a dosis de estrés (20-30 mg/día si previamente recibía dosis bajas) 4
3. Iniciar antibioticoterapia apropiada según cultivos y antibiograma
4. Evaluar para infecciones oportunistas si hay características atípicas (linfopenia, falta de respuesta a antibióticos estándar) 3, 5

Durante el Tratamiento de la Neumonía:

1. Mantener prednisona sin reducción hasta que la infección esté controlada 4
2. Monitorear respuesta clínica y radiológica
3. Considerar profilaxis para Pneumocystis jirovecii si hay linfopenia (<700-600/mm³) o si se requieren dosis altas de corticosteroides (>20 mg/día de prednisona por >3 semanas) 1, 3

Después de la Resolución de la Neumonía:

1. Reiniciar metotrexato solo después de resolución completa de la infección (normalización de síntomas, radiografía de tórax, y marcadores inflamatorios) 1
2. Reducir gradualmente la prednisona a la dosis de mantenimiento previa si se había aumentado 4
3. Considerar vacunación antineumocócica si no se ha administrado previamente (PCV13 seguida de PPSV23 al menos 8 semanas después) 4

Consideraciones Especiales y Trampas Comunes

Distinguir Neumonía Bacteriana de Neumonitis por Metotrexato

• La neumonitis por metotrexato puede presentarse con fiebre, tos seca, disnea e infiltrados intersticiales difusos, similar a una neumonía 6
• La neumonitis por metotrexato puede aparecer incluso 4 semanas después de suspender el medicamento 6
• Si hay duda diagnóstica, considerar broncoscopia con lavado broncoalveolar para descartar infecciones oportunistas 3, 5
• La presencia de eosinofilia periférica o en lavado broncoalveolar sugiere neumonitis por metotrexato o neumonía eosinofílica inducida por fármacos 7

Factores de Riesgo para Infecciones Graves

• Edad avanzada 1
• Linfopenia (<1000/mm³) 3
• Dosis de prednisona >10-20 mg/día 4
• Combinación de múltiples inmunosupresores 1
• Insuficiencia renal (aumenta toxicidad de metotrexato) 2

Prevención de Futuras Infecciones

• Vacunación antineumocócica: PCV13 seguida de PPSV23 (al menos 8 semanas después), con refuerzo de PPSV23 a los 5 años 4
• Vacunación anual contra influenza (puede suspenderse metotrexato por 2 semanas después de la vacuna para mejorar respuesta inmune) 4
• Considerar profilaxis para Pneumocystis jirovecii con trimetoprim-sulfametoxazol en pacientes de alto riesgo (linfopenia, dosis altas de corticosteroides, múltiples inmunosupresores) 1