Provide an evidence‑based concise summary of thyroid storm and myxedema coma for a presentation to emergency physicians and internists.

Resumen Basado en Evidencia: Tormenta Tiroidea y Coma Mixedematoso

TORMENTA TIROIDEA

Definición y Presentación Clínica

La tormenta tiroidea es un estado hipermetabólico extremo que requiere tratamiento inmediato sin esperar confirmación de laboratorio, ya que la mortalidad aumenta significativamente con retrasos en el tratamiento. 1, 2

Criterios diagnósticos clínicos (no esperar laboratorios): 3, 2

• Fiebre (desproporcionada a otras causas)
• Taquicardia desproporcionada a la fiebre
• Alteración del estado mental (nerviosismo, inquietud, confusión, convulsiones)
• Síntomas gastrointestinales (vómitos, diarrea)
• Arritmias cardíacas
• Evento precipitante identificable (cirugía, infección, parto, trauma)

Algoritmo de Tratamiento Inmediato

Paso 1: Medidas de soporte (iniciar simultáneamente): 3, 2

• Oxigenoterapia suplementaria
• Hospitalización en UCI para casos severos
• Antipiréticos (evitar aspirina que puede aumentar T4 libre)
• Monitoreo cardiovascular continuo
• Identificar y tratar el factor precipitante

Paso 2: Bloqueo de síntesis de hormonas tiroideas (PRIMERO): 1, 2

• Propiltiouracilo (PTU) como primera opción: 600-1000 mg dosis de carga, luego 200-250 mg cada 4 horas (vía oral o sonda nasogástrica)
• PTU es preferido porque inhibe tanto la síntesis como la conversión periférica de T4 a T3
• Alternativa: Metimazol 20-30 mg cada 4-6 horas si PTU no disponible

Paso 3: Bloqueo de liberación de hormonas (1-2 HORAS DESPUÉS de tionamidas): 1, 2, 4

• NUNCA administrar yodo antes de las tionamidas (puede empeorar la tirotoxicosis)
• Solución saturada de yoduro de potasio (SSKI): 5 gotas cada 6 horas
• Alternativas: Yoduro de sodio IV, solución de Lugol, o litio

Paso 4: Control cardiovascular con betabloqueantes: 3, 2

• Propranolol 60-80 mg vía oral cada 4-6 horas (también bloquea conversión periférica de T4 a T3)
• En inestabilidad hemodinámica: Esmolol IV (betabloqueante de acción corta)
• Contraindicación de betabloqueantes: Diltiazem o verapamil como alternativa 3

Paso 5: Reducción de conversión periférica T4 a T3: 3, 2

• Dexametasona 2 mg IV/VO cada 6 horas (también trata insuficiencia suprarrenal relativa)
• Alternativa: Hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas

Paso 6: Terapias adicionales en casos refractarios: 2

• Colestiramina (interrumpe circulación enterohepática)
• Plasmaféresis
• Tiroidectomía de emergencia

Monitoreo y Complicaciones

Vigilancia estrecha: 1, 2, 4

• Agranulocitosis por tionamidas: Suspender inmediatamente si aparece fiebre y dolor de garganta; realizar biometría hemática completa 3, 4
• Insuficiencia cardíaca: Riesgo alto, especialmente en embarazadas 3
• Función tiroidea cada 2-3 semanas después de estabilización inicial
• Transición a hipotiroidismo es común después del tratamiento

Consideraciones Especiales en Embarazo

El protocolo de tratamiento es idéntico al de pacientes no embarazadas, con monitoreo fetal adicional: 3, 2

• Evitar el parto durante la tormenta tiroidea a menos que sea absolutamente necesario
• Monitoreo fetal con ultrasonido, prueba sin estrés o perfil biofísico según edad gestacional
• PTU y metimazol son seguros durante lactancia

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COMA MIXEDEMATOSO

Definición y Presentación Clínica

El coma mixedematoso representa la expresión más extrema y potencialmente mortal del hipotiroidismo severo, con disfunción multiorgánica. 3, 5, 6

Tríada cardinal diagnóstica (diagnóstico clínico, no esperar laboratorios): 5, 7, 6

• Hipotermia (temperatura <35°C)
• Alteración del estado mental (letargia, estupor, coma)
• Hipoventilación con hipercapnia (insuficiencia respiratoria mixta)

Manifestaciones adicionales: 3, 5, 6

• Bradicardia
• Hipotensión
• Hiponatremia
• Hipoglucemia
• Íleo paralítico
• Retención urinaria
• Edema generalizado sin fóvea (mixedema)

Factores precipitantes comunes: 5, 7, 6

• Infección (especialmente neumonía)
• Exposición al frío
• Cirugía o trauma
• Sedantes, narcóticos, anestésicos
• Suspensión de levotiroxina
• Accidente cerebrovascular

Algoritmo de Tratamiento Inmediato

Paso 1: Medidas de soporte crítico (PRIORIDAD): 5, 7, 6

• Soporte ventilatorio: Intubación temprana si PaCO2 >50 mmHg o deterioro mental progresivo
• Recalentamiento pasivo (mantas térmicas; evitar recalentamiento activo que puede causar vasodilatación e hipotensión)
• Reanimación con líquidos: Solución salina isotónica (precaución con sobrecarga de volumen)
• Corrección de hiponatremia: Restricción hídrica y solución salina hipertónica si <120 mEq/L
• Monitoreo en UCI con vigilancia cardiovascular continua

Paso 2: Reemplazo de hormona tiroidea (iniciar inmediatamente): 3, 5, 6

Régimen estándar (paciente críticamente enfermo):

• Levotiroxina (T4) IV: 200-400 mcg dosis de carga, luego 50-100 mcg IV diarios
• MÁS Liotironina (T3) IV: 5-20 mcg dosis de carga, luego 2.5-10 mcg cada 8 horas
• Justificación: La conversión periférica de T4 a T3 está disminuida en enfermedad crítica; T3 tiene inicio de acción más rápido

Régimen alternativo (paciente menos crítico o con cardiopatía):

• Levotiroxina sola: 100-200 mcg IV dosis de carga, luego 75-100 mcg IV diarios
• Dosis menores en ancianos o cardiopatía isquémica (riesgo de precipitar isquemia miocárdica)

Paso 3: Corticosteroides (SIEMPRE administrar antes o con hormona tiroidea): 5, 7, 6

• Hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas (hasta descartar insuficiencia suprarrenal concomitante)
• Justificación: El hipotiroidismo severo puede coexistir con insuficiencia suprarrenal; el reemplazo de hormona tiroidea puede precipitar crisis suprarrenal

Paso 4: Tratamiento del factor precipitante: 5, 7, 6

• Antibióticos empíricos de amplio espectro si se sospecha infección (incluso sin fiebre, ya que la respuesta febril está atenuada)
• Suspender sedantes, narcóticos y otros depresores del SNC
• Tratar otras comorbilidades identificadas

Monitoreo y Ajustes

Vigilancia estrecha: 5, 6

• Función tiroidea: TSH y T4 libre cada 1-2 días inicialmente (TSH puede permanecer elevada por semanas)
• Signos de mejoría: Aumento de temperatura corporal, mejoría del estado mental, normalización de ventilación
• Complicaciones cardiovasculares: Monitoreo ECG continuo (riesgo de arritmias con reemplazo hormonal)
• Transición a vía oral: Cuando el paciente tolere, cambiar a levotiroxina oral (dosis aproximadamente 20% mayor que IV)

Trampas Comunes y Precauciones

Errores críticos a evitar: 5, 7, 6

• NO esperar confirmación de laboratorio para iniciar tratamiento (el diagnóstico es clínico)
• NO omitir corticosteroides antes del reemplazo tiroideo (riesgo de crisis suprarrenal)
• NO recalentar activamente (puede causar colapso cardiovascular)
• NO usar dosis completas de levotiroxina en ancianos o cardiopatía isquémica sin monitoreo estrecho
• NO asumir que la ausencia de fiebre descarta infección (la respuesta febril está atenuada)

Pronóstico

La mortalidad permanece alta (20-50%) incluso con tratamiento óptimo, enfatizando la importancia del reconocimiento temprano y manejo agresivo en UCI. 5, 6, 8