What are the signs, symptoms and recommended treatment for a myasthenic crisis following thymectomy?

Krisis Myastenia Post Thymomectomy: Tanda, Gejala, dan Terapi

Krisis myastenia post thymomectomy memerlukan penanganan segera dengan monitoring fungsi respirasi ketat, terapi imunosupresif agresif (kortikosteroid, IVIG, atau plasmapheresis), dan penghindaran obat-obatan yang memperburuk blokade neuromuskular. 1

Tanda dan Gejala Klinis

Manifestasi Respirasi (Paling Kritis)

• Kelemahan otot respirasi merupakan tanda paling mengancam jiwa, memerlukan monitoring negative inspiratory force (NIF) dan vital capacity (VC) secara serial 1
• Dispnea dan gagal napas dapat terjadi, terutama pada pasien dengan forced vital capacity (FVC) preoperatif ≤65% dari prediksi 2
• Lebih dari 50% kasus krisis myastenia didahului oleh disfagia dan kelemahan bulbar, yang merupakan tanda peringatan dini untuk gagal napas 3

Manifestasi Bulbar dan Orofasial

• Disfagia (kesulitan menelan) - tanda peringatan kritis untuk krisis yang akan datang 3
• Disartria (kesulitan berbicara) dan kelemahan otot wajah 4
• Ptosis (kelopak mata turun) yang bervariasi dan memburuk dengan kelelahan 4
• Gangguan gerakan ekstraokular dengan diplopia (penglihatan ganda) 4, 3

Manifestasi Generalisata

• Kelemahan otot proksimal lebih berat dari distal, memburuk dengan aktivitas 3
• Kelemahan leher dan ekstremitas 4
• Gejala memburuk dengan kelelahan dan membaik dengan istirahat 4

Terapi Krisis Myastenia Post Thymomectomy

Manajemen Segera (Prioritas Tertinggi)

Monitoring Respirasi Intensif:

• Ukur NIF dan VC secara serial untuk deteksi dini insufisiensi respirasi 1
• Kriteria intubasi: VC <15-20 mL/kg, NIF <-30 cmH₂O, atau tanda klinis distress respirasi 1
• Pasien memerlukan monitoring tingkat ICU 4, 1

Hindari Obat-obatan yang Memperburuk:

• β-blocker, magnesium IV, fluoroquinolone, aminoglikosida, dan makrolida harus dihindari karena dapat memperburuk blokade neuromuskular 4, 1, 3

Terapi Farmakologis Bertahap

Grade 2 (Kelemahan Ringan-Sedang, MGFA Class I-II):

• Pyridostigmine: Mulai 30 mg oral 3x/hari, tingkatkan bertahap hingga maksimal 120 mg oral 4x/hari sesuai toleransi 4, 3
• Kortikosteroid: Prednison 1-1.5 mg/kg/hari oral jika gejala menetap atau Grade 2 4, 1
• Dapat melanjutkan thymectomy jika gejala membaik, namun harus konsultasi neurologi 4

Grade 3-4 (Kelemahan Berat hingga Krisis, MGFA Class III-V):

• Hentikan permanen immune checkpoint inhibitor jika ada 4
• Rawat inap dengan monitoring ICU 4, 1
• Konsultasi neurologi segera 4, 1

Terapi Imunosupresif Agresif:

• IVIG: 2 g/kg IV selama 5 hari (0.4 g/kg/hari) 4, 1
• ATAU Plasmapheresis: 5 siklus dalam 5 hari 4, 1
• Kortikosteroid: Methylprednisolone 1-2 mg/kg/hari IV, tapering berdasarkan perbaikan gejala 4, 1
• Pyridostigmine: Lanjutkan dan tapering berdasarkan perbaikan 4, 1

Perawatan Suportif

• Profilaksis trombosis vena dalam untuk pasien imobilisasi 1
• Dukungan nutrisi, sering memerlukan feeding enteral 1
• Monitor dan terapi disfungsi otonom 1
• Pemeriksaan neurologis harian 4
• Cardiac monitoring: Periksa troponin dan EKG untuk menyingkirkan myocarditis konkomitan 4

Weaning dari Ventilator

Kriteria Memulai Weaning:

• Perbaikan klinis dengan kekuatan otot membaik 1
• VC adekuat dan NIF membaik 1
• Status respirasi stabil >24 jam 1

Proses Ekstubasi:

• Mulai weaning trial bertahap 1
• Pneumonia postoperatif secara signifikan memperpanjang durasi ventilasi mekanik (P=0.012) 5

Manajemen Jangka Panjang Post-Krisis

• Sesuaikan terapi imunosupresif maintenance: Kortikosteroid dan azathioprine 1
• Edukasi pasien: Kenali tanda dini krisis dan trigger potensial (stress, infeksi, obat-obatan tertentu) 1
• Follow-up teratur: Monitor stabilitas penyakit dan efek samping obat 1

Faktor Risiko Krisis Post Thymomectomy

Faktor Preoperatif yang Meningkatkan Risiko:

• Riwayat krisis myastenia sebelumnya (OR 11.84, P=0.045) 6
• Myasthenia gravis tidak stabil sebelum operasi (OR 29.45, P=0.013) 6
• Osserman stage tinggi (IIb, III, IV) (P<0.001) 7, 5
• FVC preoperatif ≤65% dari prediksi (OR 0.916, sensitivitas 58.3%, spesifisitas 97.2%) 2
• Durasi gejala >12 bulan 5
• Thymoma (P<0.001) 7, 5
• Transsternal thymectomy (versus pendekatan minimal invasif) 5

Faktor Postoperatif:

• Komplikasi mayor postoperatif terutama pneumonia (P<0.001) 7, 5
• 67% pasien dengan krisis post thymomectomy mengalami gagal napas dalam 1-2 tahun pertama onset penyakit 2

Pitfall yang Harus Dihindari

• Kegagalan mengenali insufisiensi respirasi dini - monitor NIF dan VC secara proaktif, jangan tunggu distress klinis 1
• Pemberian obat-obatan kontraindikasi - selalu cek daftar obat yang memperburuk myasthenia sebelum prescribing 4, 1
• Follow-up jangka panjang tidak adekuat setelah resolusi krisis - pasien memerlukan monitoring berkelanjutan 1
• Optimisasi preoperatif tidak adekuat - pasien dengan myasthenia tidak stabil atau riwayat krisis memerlukan stabilisasi medis agresif sebelum thymectomy 6

Prognosis

• Dengan manajemen modern, krisis myastenia post thymomectomy dapat ditangani dengan aman dan outcome jangka panjang baik 8
• Semua pasien dalam studi berhasil di-weaning dari ventilator setelah median 5.6 hari (range 2-26 hari) 6
• Post thymectomy mengurangi frekuensi krisis myastenia dan kebutuhan medikasi secara signifikan 8
• Tingkat respons bedah tidak berbeda signifikan antara pasien dengan dan tanpa krisis postoperatif (66.7% vs 85.4%, P=0.334) 6