Evidencia del Uso de Escalas para Evaluar la Probabilidad de Tormenta Tiroidea
Recomendación Principal
Las escalas clínicas como el Burch-Wartofsky Point Scale y los criterios de la Japanese Thyroid Association son herramientas validadas y esenciales para diagnosticar la tormenta tiroidea, pero el tratamiento debe iniciarse inmediatamente basándose en la sospecha clínica sin esperar confirmación de laboratorio, ya que la mortalidad aumenta significativamente con retrasos en el tratamiento 1, 2, 3.
Evidencia de Validación de las Escalas Clínicas
Escala Burch-Wartofsky Point Scale
El Burch-Wartofsky Point Scale fue desarrollado para distinguir entre tormenta tiroidea y tirotoxicosis sin tormenta, utilizando manifestaciones del sistema nervioso central, fiebre, taquicardia, insuficiencia cardíaca congestiva y alteraciones gastrointestinales/hepáticas 2.
En estudios japoneses con 282 pacientes con tormenta tiroidea confirmada, el Burch-Wartofsky Point Scale mostró buena concordancia con los criterios de la Japanese Thyroid Association para el diagnóstico 4.
Un puntaje ≥45 en el Burch-Wartofsky Point Scale sugiere tormenta tiroidea altamente probable, mientras que puntajes de 25-44 sugieren tormenta inminente 3, 5.
Criterios de la Japanese Thyroid Association
Los criterios de la Japanese Thyroid Association (criterios de Akamizu) fueron formulados basándose en encuestas nacionales de 356 pacientes hospitalizados con tormenta tiroidea en Japón 2.
Estos criterios definen dos grados de tormenta tiroidea: TS1 (tormenta tiroidea definitiva) y TS2 (tormenta tiroidea sospechada), requiriendo tirotoxicosis como prerrequisito más combinaciones específicas de manifestaciones del sistema nervioso central, fiebre, taquicardia, insuficiencia cardíaca congestiva y alteraciones gastrointestinales/hepáticas 2.
La mortalidad fue del 11.0% en pacientes con TS1 y 9.5% en pacientes con TS2, comparado con 0% en pacientes con tirotoxicosis sin tormenta 2.
Limitaciones Críticas de las Escalas
No Existe Parámetro de Laboratorio Específico
No existe un parámetro de laboratorio específico que pueda diferenciar o distinguir entre tormenta tiroidea e hipertiroidismo primario 5.
Las concentraciones séricas de T4 libre y T3 libre fueron similares entre pacientes con tormenta tiroidea en la literatura, pacientes japoneses con TS1 o TS2, y un grupo de pacientes con tirotoxicosis sin tormenta 2.
La sensibilidad del 98% y especificidad del 92% del TSH se aplican al tamizaje rutinario de disfunción tiroidea, no a la emergencia aguda de tormenta tiroidea 1.
El Diagnóstico es Fundamentalmente Clínico
El diagnóstico de tormenta tiroidea se realiza mediante un sistema de puntuación clínica, incluyendo el Burch-Wartofsky Point Scale y el sistema de puntuación de la Japanese Thyroid Association, no mediante pruebas de laboratorio 5, 6.
La clave del diagnóstico es considerar la enfermedad en el contexto clínico apropiado, ya que las características clínicas pueden incluir fiebre, taquicardia, signos de insuficiencia cardíaca congestiva, vómito/diarrea, disfunción hepática y alteración del sistema nervioso central 6.
Incidencia y Mortalidad
La incidencia estimada de tormenta tiroidea en pacientes hospitalizados en Japón es de 0.20 por 100,000 por año 2, 3.
La mortalidad de la tormenta tiroidea sin tratamiento oscila entre 80% y 100%; pero con tratamiento, la tasa de mortalidad está entre 10% y 50% 3.
La falla multiorgánica fue la causa más común de muerte en TS1 y TS2, seguida de insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia respiratoria, arritmia, coagulación intravascular diseminada, perforación gastrointestinal, síndrome cerebral hipóxico y sepsis 2.
Factores Pronósticos Importantes
Manifestaciones del Sistema Nervioso Central
Aunque la afectación del sistema nervioso central fue menos frecuente (28.6% de los casos), el deterioro del SNC de severidad mayor que leve estuvo estadísticamente asociado con mortalidad (P = 0.021) 4.
Los resultados de la Escala de Coma de Glasgow y el nitrógeno ureico en sangre (BUN) se asociaron con daños irreversibles en 22 sobrevivientes 2.
Manifestaciones Cardíacas
- Las manifestaciones cardíacas fueron predominantes, con >60% de los pacientes presentando taquicardia severa (frecuencia cardíaca >140 latidos por minuto) y/o fibrilación auricular 4.
Presentación Clínica
La tormenta tiroidea fue la primera presentación clínica de tirotoxicosis en 13 pacientes (46.4%) en una serie de casos, destacando la importancia de un alto índice de sospecha en un contexto clínico apropiado 4.
El incumplimiento del tratamiento fue un desencadenante importante en pacientes previamente diagnosticados, seguido de infección 4.
Consideraciones Prácticas Críticas
Inicio Inmediato del Tratamiento
El tratamiento de la tormenta tiroidea debe comenzar inmediatamente basándose en la sospecha clínica sin esperar confirmación de laboratorio o validación de la puntuación, ya que la mortalidad aumenta significativamente con retrasos en el tratamiento 1.
El manejo es el diagnóstico temprano, inicio inmediato de medicamentos antitiroideos, monitoreo en cuidados intensivos y prevención de falla multiorgánica 5.
Diagnósticos Diferenciales
- Existen varios diagnósticos diferenciales que incluyen sobredosis de simpaticomiméticos, trastornos por uso de sustancias, abstinencia alcohólica, edema pulmonar agudo, disección aórtica, golpe de calor, síndrome serotoninérgico y sepsis/choque séptico 6.
Trampas Comunes a Evitar
No esperar resultados de laboratorio para iniciar el tratamiento, ya que no existe un valor de laboratorio único que establezca el diagnóstico de tormenta tiroidea 6.
No subestimar la importancia de las manifestaciones neuropsiquiátricas, ya que parecen presagiar un mayor riesgo de mortalidad 4.
No olvidar que la tormenta tiroidea puede ser la primera presentación de tirotoxicosis en casi la mitad de los casos, requiriendo alto índice de sospecha 4.