How should abnormal uterine bleeding caused by a sub‑dermal etonogestrel contraceptive implant (e.g., Nexplanon) be managed in a reproductive‑age woman?

Manejo de Hemorragia Uterina Anormal por Implante Subdérmico

Para el sangrado irregular asociado al implante de etonogestrel, el tratamiento de primera línea es ácido mefenámico 500 mg tres veces al día por 5 días durante los episodios de sangrado, con anticonceptivos orales combinados de baja dosis por 10-20 días como segunda opción si los AINEs fallan. 1, 2

Evaluación Inicial Obligatoria

Antes de atribuir el sangrado al implante, debe descartarse:

• Embarazo - siempre excluir primero 1, 2
• Infecciones de transmisión sexual - el sangrado irregular puede indicar ITS 2
• Patología uterina nueva - pólipos, miomas, o condiciones estructurales 1
• Interacciones medicamentosas que puedan afectar el sangrado 1

Consejería y Expectativas

El sangrado irregular es común y generalmente no es dañino:

• 22% de usuarias experimentan amenorrea y 34% tienen manchado infrecuente 1, 2
• 18% presentan sangrado prolongado y 7% sangrado frecuente 1
• El patrón de sangrado en los primeros 3 meses generalmente predice el patrón futuro, aunque existe alta variabilidad individual 2
• La consejería previa a la inserción sobre estos patrones reduce las tasas de discontinuación 1

Algoritmo de Tratamiento Médico

Primera Línea: AINEs

• Ácido mefenámico 500 mg tres veces al día por 5 días durante episodios de sangrado 1, 2
• Estudios demuestran cese significativo del sangrado dentro de 7 días comparado con placebo 1
• Alternativamente, celecoxib 200 mg diario por 5 días también ha mostrado eficacia 1

Segunda Línea: Terapia Hormonal

Si los AINEs son inefectivos y la paciente es médicamente elegible:

• Anticonceptivos orales combinados de baja dosis por 10-20 días durante episodios de sangrado 1, 2
• Estrógeno solo también puede reducir días de sangrado 1
• Un estudio reciente mostró que 76.2% de mujeres con ACO detuvieron el sangrado dentro de 7 días versus 35.7% con AINEs, con duración media de sangrado significativamente menor (7.29 vs 10.57 días) 3

Opción Adicional: Doxiciclina

• Doxiciclina en combinación con consejería se asocia con menores tasas de remoción (45.5%) comparado con consejería sola (75.5%) 4
• La doxiciclina sola sin etinilestradiol no mejora el cese del sangrado en usuarias de implante de etonogestrel 1

Manejo de Amenorrea

• La amenorrea no requiere tratamiento médico - solo proporcionar tranquilidad 1, 2
• Si el patrón de sangrado cambia abruptamente a amenorrea, considerar descartar embarazo 1

Cuándo Ofrecer Método Anticonceptivo Alternativo

Si el sangrado persiste y la paciente lo encuentra inaceptable:

• Consejería sobre métodos alternativos y ofrecer cambio si lo desea 1
• Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (20 μg/día) es la alternativa más efectiva, reduciendo pérdida sanguínea menstrual en 71-95% 1, 2
• Más de la mitad de adolescentes usuarias de implante discontinúan antes de 24 meses, siendo el sangrado anormal la razón más común 2

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que todo sangrado es benigno - siempre excluir embarazo, ITS y patología estructural primero 2
• No prescribir estrógeno sin evaluar contraindicaciones cardiovasculares, particularmente disección coronaria espontánea 1, 2
• No usar ácido tranexámico en pacientes con factores de riesgo cardiovascular por asociación con trombosis 1
• El ibuprofeno mostró resultados inconsistentes en estudios - un estudio reportó reducción de días de sangrado mientras otro no mostró diferencias significativas comparado con placebo 1