How should anemia be evaluated and managed in a pregnant woman who is already known to be anemic?

Évaluation et Prise en Charge de l'Anémie chez la Femme Enceinte Déjà Anémique

Chez une femme enceinte déjà connue pour anémie, débutez immédiatement un traitement présomptif par fer oral à dose thérapeutique de 60-120 mg de fer élémentaire par jour sans attendre les tests complémentaires, sauf si l'hémoglobine est inférieure à 9,0 g/dL, auquel cas une référence spécialisée est nécessaire. 1, 2

Approche Diagnostique Initiale

Confirmation et Évaluation de la Sévérité

• Confirmez l'anémie par un dosage répété de l'hémoglobine ou de l'hématocrite en utilisant les seuils spécifiques au trimestre de grossesse 1
• Référez immédiatement à un médecin expérimenté en anémie de grossesse si l'hémoglobine est < 9,0 g/dL ou l'hématocrite < 27,0% 1, 2, 3
• Pour une anémie légère à modérée (Hb ≥ 9,0 g/dL), posez un diagnostic présomptif de carence martiale et débutez le traitement sans délai chez une patiente non gravement malade 1, 2, 3

Les lignes directrices du CDC de 1998 restent la référence pour les seuils de traitement, bien que les recommandations de l'USPSTF de 2015-2016 indiquent des preuves insuffisantes pour le dépistage systématique. Cependant, pour une femme déjà connue anémique, le traitement est clairement indiqué. 1

Traitement Thérapeutique

Posologie du Fer Oral

• Prescrivez 60-120 mg de fer élémentaire par jour par voie orale pour traiter l'anémie confirmée 1, 2, 3
• Cette dose thérapeutique est supérieure à la dose prophylactique de 30 mg/jour recommandée pour toutes les femmes enceintes dès la première visite prénatale 1, 2
• Conseillez la prise à jeun pour optimiser l'absorption, bien que cela puisse augmenter les effets secondaires gastro-intestinaux 4

Conseils Diététiques Complémentaires

• Encouragez la consommation d'aliments riches en fer et d'aliments qui améliorent l'absorption du fer (vitamine C) 1, 2, 3
• Évitez la prise concomitante avec des antacides ou des inhibiteurs de la pompe à protons qui diminuent l'absorption 4

Surveillance de la Réponse Thérapeutique

Réévaluation à 4 Semaines

• Contrôlez l'hémoglobine ou l'hématocrite après 4 semaines de traitement 1, 2, 3
• La réponse attendue est une augmentation ≥ 1 g/dL de l'hémoglobine ou ≥ 3% de l'hématocrite 1, 2
• Si cette réponse est obtenue, poursuivez le traitement jusqu'à normalisation des valeurs pour l'âge gestationnel 1

Anémie Réfractaire au Fer

Si l'anémie ne répond pas après 4 semaines malgré une bonne observance et l'absence de maladie aiguë, effectuez des tests complémentaires :

• Dosez le VGM, l'indice de distribution des globules rouges (RDW) et la ferritine sérique 1, 2
• Chez les femmes d'origine africaine, méditerranéenne ou asiatique du Sud-Est, considérez une thalassémie mineure ou un trait drépanocytaire comme cause d'anémie légère réfractaire au fer 1, 2
• Vérifiez l'observance avant de conclure à un échec thérapeutique, car les effets secondaires gastro-intestinaux (nausées, constipation, diarrhée) conduisent fréquemment à l'arrêt du traitement 1, 4

Ajustement Posologique

Après Normalisation

• Réduisez la dose à 30 mg/jour une fois que l'hémoglobine ou l'hématocrite se normalise pour le stade de gestation 1, 2
• Poursuivez la supplémentation tout au long de la grossesse et du post-partum pour prévenir la récurrence 2, 3

Hémoglobine Élevée

• Si l'hémoglobine > 15,0 g/dL ou l'hématocrite > 45,0% au deuxième ou troisième trimestre, évaluez la patiente pour des complications liées à une mauvaise expansion du volume sanguin 1, 2

Fer Intraveineux

Indications

Envisagez le fer intraveineux dans les situations suivantes :

• Anémie sévère (Hb < 9,0 g/dL) après 14 semaines de gestation 2, 5
• Intolérance au fer oral avec effets secondaires gastro-intestinaux importants 2, 3, 6
• Absence de réponse au fer oral après 4 semaines malgré une observance confirmée 2, 3, 4
• Anémie au troisième trimestre nécessitant une correction rapide avant l'accouchement 5

Sécurité et Formulations

• Le fer intraveineux est considéré sûr aux deuxième et troisième trimestres, avec peu d'expérience au premier trimestre 7, 5
• Le carboxymaltose ferrique est préféré en raison de son efficacité rapide et de sa meilleure tolérabilité 2
• Les réactions allergiques sont rares avec les formulations contemporaines 6
• Surveillez les réactions d'hypersensibilité sévères (hypotension, choc anaphylactique) qui peuvent causer une bradycardie fœtale 7

Posologie

• Administrez 600-1200 mg de fer intraveineux selon le déficit calculé 5
• Avant de passer au fer IV, confirmez l'échec du fer oral et excluez d'autres causes d'anémie réfractaire 2, 3

Considérations Particulières

Populations Spécifiques

• Les femmes végétariennes peuvent nécessiter des doses presque doubles en raison de la faible absorption du fer non héminique 2, 3, 4
• Chez les femmes d'ascendance africaine, méditerranéenne ou asiatique du Sud-Est, recherchez systématiquement des hémoglobinopathies si l'anémie persiste malgré le traitement 1, 2

Effets Secondaires

• Les effets gastro-intestinaux (nausées, constipation, diarrhée) sont fréquents mais généralement autolimités 1, 4
• Ne présumez jamais de l'observance sans vérification, car les effets secondaires conduisent souvent à l'arrêt du traitement 4

Suivi Post-Partum

• Dépistez l'anémie à 4-6 semaines post-partum chez les femmes à risque 1, 2, 3
• Les facteurs de risque incluent l'anémie persistante au troisième trimestre, une perte sanguine excessive à l'accouchement et les naissances multiples 1, 2
• Poursuivez la supplémentation en fer pendant la période post-partum pour prévenir l'anémie maternelle 2, 3

Pièges à Éviter

• Ne retardez pas le traitement en attendant des tests complémentaires chez une femme avec anémie légère à modérée non gravement malade 1, 2, 3
• N'utilisez pas la dose prophylactique de 30 mg/jour pour traiter une anémie confirmée; utilisez 60-120 mg/jour 1, 2
• Ne négligez pas l'évaluation des hémoglobinopathies chez les femmes à risque ethnique avec anémie réfractaire 1, 2
• N'oubliez pas que l'anémie non traitée est associée à des issues défavorables incluant l'accouchement prématuré, le faible poids de naissance et l'anémie post-partum 2, 7, 8, 9