¿Por qué hay insuficiencia suprarrenal en el coma mixedematoso?
Mecanismo Fisiopatológico Principal
En el coma mixedematoso, la insuficiencia suprarrenal ocurre porque el hipotiroidismo severo reduce el metabolismo del cortisol, creando una "insuficiencia suprarrenal relativa" donde las glándulas suprarrenales no pueden responder adecuadamente al estrés fisiológico extremo, y además existe riesgo de insuficiencia suprarrenal primaria coexistente por autoinmunidad compartida. 1, 2, 3
Razones Específicas de la Insuficiencia Suprarrenal
Insuficiencia Suprarrenal Relativa por Estrés
- El coma mixedematoso representa un estado de estrés fisiológico extremo que requiere producción aumentada de cortisol, pero las glándulas suprarrenales pueden no responder adecuadamente a esta demanda 4
- La insuficiencia suprarrenal relativa se define como un incremento de cortisol sérico <9 μg/dL después de la administración de Synacthen, y está asociada con mayor mortalidad y complicaciones 4
- En estados de shock, incluyendo el shock asociado con coma mixedematoso, la insuficiencia suprarrenal relativa es común y contribuye a la disfunción circulatoria 4
Insuficiencia Suprarrenal Primaria Coexistente
- Los pacientes con hipotiroidismo autoinmune (enfermedad de Hashimoto) tienen mayor riesgo de insuficiencia suprarrenal primaria autoinmune (enfermedad de Addison) coexistente 4
- La deficiencia de cortisol y aldosterona ocurre frecuentemente en la insuficiencia suprarrenal primaria, mientras que en la insuficiencia suprarrenal secundaria solo hay deficiencia de cortisol 4
Alteraciones Metabólicas del Cortisol
- El hipotiroidismo severo altera el metabolismo del cortisol, aumentando su vida media pero reduciendo su producción y clearance 5
- Cuando se inicia el tratamiento con hormona tiroidea, el metabolismo del cortisol se acelera rápidamente, lo que puede precipitar una crisis suprarrenal si existe insuficiencia suprarrenal subyacente 4, 2
Implicaciones Clínicas Críticas
Tratamiento Obligatorio con Corticosteroides
- Los corticosteroides deben administrarse inmediatamente en el coma mixedematoso hasta que se excluya la insuficiencia suprarrenal, porque iniciar hormona tiroidea antes de los corticosteroides puede precipitar una crisis suprarrenal potencialmente mortal 4, 1, 2, 3
- La hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas o infusión de 200 mg durante 7 días o hasta el alta de la UCI está recomendada para el tratamiento del shock refractario que requiere vasopresores de alta dosis 4
- En presencia de insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo, los esteroides siempre deben iniciarse antes de la hormona tiroidea para evitar una crisis suprarrenal 4
Protocolo de Evaluación
- Se debe medir el cortisol matutino y ACTH antes de iniciar levotiroxina para identificar insuficiencia suprarrenal oculta 4
- Si el cortisol es bajo o hay características clínicas como hipotensión, hiponatremia o síntomas inexplicables que sugieren insuficiencia suprarrenal, se debe iniciar hidrocortisona al menos una semana antes de la levotiroxina 4
- La prueba de estimulación con ACTH (250 μg) es el estándar de oro para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, con un cortisol pico <500 nmol/L (<18 μg/dL) siendo diagnóstico 4
Manifestaciones Clínicas Relacionadas
Alteraciones Electrolíticas
- La hiponatremia es frecuente en el coma mixedematoso y puede estar relacionada con niveles elevados de vasopresina arginina plasmática (AVP) 5
- En casos de coma mixedematoso con hiponatremia, la mejoría clínica parece estar relacionada con la corrección rápida de las alteraciones hidroelectrolíticas 5
- Un caso reportó que los niveles de cortisol plasmático elevados descartaron la insuficiencia suprarrenal como mecanismo causal de los trastornos electrolíticos 5
Disfunción Cardiovascular
- El hipotiroidismo causa disfunción cardíaca incluyendo relajación retardada y gasto cardíaco anormal, lo que puede manifestarse como hipotensión y contribuir al shock 4
- La insuficiencia suprarrenal relativa está asociada con mayor riesgo de nuevas infecciones bacterianas, sepsis, shock séptico y disfunción circulatoria 4
Consideraciones Especiales
Momento del Tratamiento
- El tratamiento del coma mixedematoso debe iniciarse tan pronto como los resultados de laboratorio sean confirmatorios, ya que su curso depende del momento de inicio del tratamiento 2
- Se debe administrar hidrocortisona 100 mg IV al inicio del trabajo de parto o en cirugía mayor, seguido de infusión continua de 200 mg/24 horas en pacientes con insuficiencia suprarrenal 4
Monitoreo y Seguimiento
- Los pacientes con hipotiroidismo autoinmune deben ser monitoreados para el desarrollo de otras condiciones autoinmunes, incluyendo insuficiencia suprarrenal, con detección anual de síntomas como fatiga inexplicable, pérdida de peso, hipotensión y deseo de sal 4
- Todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben recibir instrucciones para obtener y portar un brazalete de alerta médica 4