In a patient with myxedema coma and hyponatremia (potential adrenal insufficiency), should the hyponatremia be managed with fluid restriction?

Manejo de la Hiponatremia en Coma Mixedematoso

En un paciente con coma mixedematoso e hiponatremia (con posible insuficiencia suprarrenal), la restricción de líquidos NO es el manejo inicial apropiado; se requiere tratamiento urgente con levotiroxina intravenosa, hidrocortisona, y corrección cautelosa de la hiponatremia con solución salina hipertónica si hay síntomas neurológicos graves, evitando la restricción hídrica que puede empeorar el estado hemodinámico. 1, 2

Contexto Fisiopatológico Crítico

El coma mixedematoso representa una emergencia endocrina con mortalidad significativa donde la hiponatremia es frecuente y resulta de múltiples mecanismos 1, 2:

• La deficiencia de hormona tiroidea causa secreción inapropiada de vasopresina (AVP), similar al SIADH, con niveles plasmáticos elevados de AVP documentados en estos pacientes 1
• Existe disminución del gasto cardíaco y de la tasa de filtración glomerular que compromete la excreción de agua libre 2
• La posible insuficiencia suprarrenal coexistente agrava la hiponatremia y el estado hemodinámico 1, 2

Algoritmo de Manejo Inmediato

1. Estabilización y Terapia Hormonal (Primera Prioridad)

Admisión a UCI con soporte cardiovascular y pulmonar vigoroso 2:

• Levotiroxina IV: La mayoría de autoridades recomiendan levotiroxina intravenosa (T4) sobre liotironina (T3), iniciando con dosis bajas para evitar precipitar isquemia miocárdica 2
• Hidrocortisona: Debe administrarse inmediatamente (antes o simultáneamente con hormona tiroidea) hasta descartar insuficiencia suprarrenal coexistente, ya que la corrección tiroidea aislada puede precipitar crisis suprarrenal 2

2. Manejo de la Hiponatremia Según Severidad

Para Hiponatremia Sintomática Severa (Convulsiones, Coma, Alteración Mental Grave)

• Solución salina hipertónica al 3%: Administrar con objetivo de corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas graves se resuelvan 3
• Límite absoluto: No exceder corrección de 8 mmol/L en 24 horas para prevenir síndrome de desmielinización osmótica 3, 1
• Furosemida: Puede utilizarse conjuntamente para facilitar la excreción de agua libre 1
• Monitoreo: Sodio sérico cada 2 horas durante la fase inicial de corrección 3

Para Hiponatremia Moderada o Asintomática

• Restricción hídrica moderada: 1000-1500 mL/día puede implementarse una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable 3, 4
• Solución salina isotónica: Preferible a la restricción hídrica estricta en las primeras 24-48 horas para mantener perfusión tisular 1

3. Principios de Corrección Específicos

La corrección de la hiponatremia debe ser cautelosa pero no excesivamente lenta 1:

• La mejoría clínica en coma mixedematoso se relaciona con la corrección rápida de las alteraciones hidroelectrolíticas en las primeras 96 horas 1
• Los niveles de AVP plasmática se normalizan antes de alcanzar el estado eutiroideo, sugiriendo que la corrección de la hiponatremia no depende únicamente de la normalización tiroidea 1
• Tasa de corrección: 4-6 mmol/L por día en pacientes de alto riesgo (máximo 8 mmol/L en 24 horas) 3

Errores Críticos a Evitar

• NO aplicar restricción hídrica estricta como manejo inicial: En el contexto de coma mixedematoso con compromiso hemodinámico, la restricción hídrica agresiva puede empeorar la hipoperfusión tisular y el estado de shock 2
• NO retrasar la administración de hidrocortisona: Esperar resultados de cortisol puede ser fatal; administrar empíricamente hasta descartar insuficiencia suprarrenal 2
• NO corregir el sodio más rápido de 8 mmol/L en 24 horas: El riesgo de síndrome de desmielinización osmótica es particularmente alto en pacientes con desnutrición, alcoholismo o enfermedad hepática avanzada 3
• NO usar dosis altas de levotiroxina inicialmente: Preferir dosis bajas para evitar precipitar isquemia miocárdica o arritmias 2

Monitoreo Continuo

• Signos vitales y estado neurológico: Cada hora durante las primeras 24 horas 2
• Sodio sérico: Cada 2-4 horas durante corrección activa 3
• Función tiroidea y cortisol: Confirmar diagnóstico y guiar ajuste de dosis 2
• Vigilancia de síndrome de desmielinización osmótica: Disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia (típicamente 2-7 días post-corrección) 3

Consideración Especial: Diferenciación Diagnóstica

El médico debe incluir hipotiroidismo en el diagnóstico diferencial de todo paciente con hiponatremia 2. En el contexto de coma mixedematoso:

• La hiponatremia con osmolalidad sérica baja y sodio urinario normal sugiere exceso de AVP 1
• Un cortisol plasmático alto descarta insuficiencia suprarrenal como mecanismo causal, pero NO elimina la necesidad de hidrocortisona empírica inicial 1
• La función renal suele ser normal, diferenciando este cuadro de la insuficiencia renal primaria 1

En resumen, el manejo de la hiponatremia en coma mixedematoso requiere un enfoque integrado que priorice la reposición hormonal urgente (levotiroxina + hidrocortisona), soporte hemodinámico, y corrección cautelosa pero no excesivamente lenta de la hiponatremia, evitando la restricción hídrica estricta que puede comprometer aún más la perfusión tisular en estos pacientes críticamente enfermos.