¿Por qué se disminuye el volumen efectivo circulante?
Mecanismos Fisiopatológicos Principales
El volumen efectivo circulante disminuye cuando hay una reducción del gasto cardíaco (como en la insuficiencia cardíaca) o cuando ocurre vasodilatación arterial con llenado arterial inadecuado (como en la cirrosis hepática), ambos resultando en hipoperfusión tisular efectiva a pesar de que el volumen sanguíneo total puede estar normal o incluso aumentado. 1, 2
Definición del Concepto
El volumen efectivo circulante representa la porción del líquido extracelular que está dentro del sistema arterial y que perfunde efectivamente los tejidos. 1 Este concepto es fundamental porque:
- No es equivalente al volumen sanguíneo total: Los pacientes edematosos con retención de sodio y agua pueden tener volúmenes sanguíneos aumentados pero volumen efectivo circulante disminuido. 2
- Refleja la perfusión tisular real: Es la parte del volumen que realmente llega a los tejidos para oxigenarlos y nutrirlos. 1
Causas Específicas de Reducción
1. Insuficiencia Cardíaca
El gasto cardíaco reducido es el mecanismo primario. 1, 2 Durante el ejercicio, los pacientes con insuficiencia cardíaca logran solo el 50% del gasto cardíaco máximo comparado con individuos sanos. 3
- El volumen sistólico aumenta mínimamente (50-65 mL vs 100 mL en personas sanas) debido a la incapacidad de aumentar tanto la precarga como la fracción de eyección. 3
- El ventrículo izquierdo dilatado ya opera cerca de su volumen máximo, agotando su reserva de precarga. 3
- La contractilidad intrínseca deteriorada, la respuesta adrenérgica reducida y la resistencia vascular sistémica elevada impiden el vaciamiento sistólico efectivo. 3
2. Cirrosis Hepática
La vasodilatación esplánica con llenado arterial inadecuado es el mecanismo dominante. 1, 2
- La vasodilatación arterial en el territorio esplánico crea un "llenado insuficiente" del sistema arterial efectivo. 1
- A pesar del volumen sanguíneo total aumentado, la sangre se secuestra en el lecho vascular dilatado sin perfundir efectivamente los tejidos. 2
3. Síndrome Nefrótico
Dos mecanismos pueden operar: 1
- "Sobrellenado": La enfermedad renal primaria induce retención directa de sodio y volumen. 1
- "Subllenado": La presión oncótica plasmática reducida por hipoalbuminemia causa desplazamiento de líquido del espacio intravascular al intersticial. 1
4. Coma Mixedematoso
El volumen efectivo circulante está reducido incluso sin pérdida de volumen absoluto. 4 La resucitación con líquidos debe ser cautelosa para evitar sobrecarga de volumen y edema pulmonar, particularmente con compromiso cardíaco subyacente. 4
Consecuencias Compensatorias
Activación Neurohumoral
Cuando los barorreceptores en los senos carotídeos y las arteriolas aferentes glomerulares detectan la reducción del volumen efectivo circulante: 1
- Aumenta la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): Resulta en vasoconstricción sistémica y retención renal de sodio y volumen. 1
- Aumenta la actividad simpática: Contribuye a la vasoconstricción y retención de volumen. 1
- Se libera hormona antidiurética (ADH): En reducciones más severas, aumenta la reabsorción de agua libre con hiponatremia subsecuente. 1
Redistribución del Líquido Extracelular
Durante el shock o deshidratación: 5
- El líquido extracelular de la piel y tejido conectivo actúa como reservorio que cede líquido al volumen plasmático para sostener la circulación. 5
- La albúmina y el líquido extracelular se desplazan rápidamente del plasma y se secuestran en el líquido intersticial en respuesta al estrés gravitacional y otras formas de shock. 5
Pérdida de Coherencia Hemodinámica
En condiciones de inflamación e infección que acompañan estados de shock, se pierde la regulación vascular y los mecanismos compensatorios necesarios para mantener la coherencia hemodinámica. 6
Cuatro tipos de alteraciones microcirculatorias causan esta pérdida: 6
- Tipo 1: Flujo microcirculatorio heterogéneo
- Tipo 2: Densidad capilar reducida por hemodilución y anemia
- Tipo 3: Reducción del flujo microcirculatorio por vasoconstricción o taponamiento
- Tipo 4: Edema tisular
Estas alteraciones resultan en limitación de la entrega de oxígeno a las células tisulares a pesar de la normalización de variables hemodinámicas sistémicas. 6
Implicaciones Durante la Diálisis
Durante la hemodiálisis, cuando se aproxima al peso seco del paciente: 3
- La tasa de rellenado del compartimento vascular desde los espacios tisulares adyacentes se reduce. 3
- Si la tasa de ultrafiltración no se reduce, el volumen sanguíneo depleccionado puede causar hipotensión y calambres musculares. 3
- El rellenado plasmático puede ser bajo incluso en presencia de volumen expandido, complicando el monitoreo. 3
Consideraciones Clínicas Críticas
Monitoreo Apropiado
- Parámetros dinámicos sobre estáticos: La evaluación de la respuesta a la terapia con líquidos debe basarse en parámetros dinámicos en lugar de mediciones estáticas. 4
- Evitar sobrecarga de volumen: El balance de líquidos positivo (>2.5L exceso) aumenta el riesgo de complicaciones en 59% y prolonga la estancia hospitalaria 3.4 días. 7
Errores Comunes a Evitar
- No confundir volumen total con volumen efectivo: Los pacientes pueden estar sobrecargados de volumen total pero tener volumen efectivo circulante reducido. 2
- Evitar solución salina al 0.9% en grandes volúmenes: Causa acidosis hiperclorémica, vasoconstricción renal y alteración de la motilidad gastrointestinal. 7