Is it safe to use Alenia (budesonide/formoterol) as maintenance therapy and salbutamol (albuterol) only as a rescue inhaler?

Usar Alenia como Manutenção e Salbutamol como Resgate: Análise Baseada em Evidências

Sim, é seguro e aceitável usar Alenia (budesonida/formoterol) como terapia de manutenção e salbutamol como medicação de resgate, mas você está perdendo uma oportunidade importante de melhorar o controle da asma e reduzir exacerbações graves. As diretrizes atuais recomendam fortemente o regime SMART (Single Maintenance and Reliever Therapy) para pacientes ≥12 anos com asma moderada a grave, onde o mesmo inalador de budesonida/formoterol é usado tanto para manutenção quanto para resgate 1, 2.

Por Que o Regime SMART é Superior

O regime SMART com budesonida/formoterol reduz exacerbações graves e hospitalizações enquanto usa doses totais menores de corticosteroides comparado ao uso de salbutamol como resgate 2. A razão é simples: cada vez que o paciente usa o inalador para alívio de sintomas, ele recebe uma dose adicional de corticosteroide anti-inflamatório junto com o broncodilatador 1.

Mecanismo de Ação Diferenciado

• O formoterol tem início de ação rápido (dentro de 5 minutos) similar ao salbutamol, tornando-o adequado para alívio de sintomas agudos 2
• A budesonida fornece efeito anti-inflamatório com cada dose de resgate, atacando a inflamação subjacente que causa os sintomas 2
• O salbutamol fornece apenas broncodilatação sem tratar a inflamação, o que pode mascarar asma persistente mal controlada 3

Recomendações das Diretrizes Principais

Para Asma Moderada a Grave (Passos 3 e 4)

O National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) recomenda fortemente o regime SMART para pacientes ≥12 anos com asma persistente moderada a grave 1. Esta é uma recomendação forte com alta certeza de evidência 1.

• A American College of Allergy, Asthma, and Immunology recomenda budesonida/formoterol 160/4.5 mcg, 2 inalações duas vezes ao dia como manutenção, com inalações adicionais conforme necessário para sintomas de escape 2
• A dose diária total de formoterol não deve exceder 24 mcg (aproximadamente 5 inalações totais diárias de Symbicort 160/4.5 mcg) 2

Evidência de Superioridade

• Estudos mostram que o regime SMART é significativamente mais eficaz que doses mais altas de ICS como terapia de manutenção diária com SABA para resgate 1
• O regime SMART também é superior à mesma dose de ICS-LABA como manutenção com SABA para resgate 1
• Taxas de exacerbações e uso de medicação de resgate são significativamente menores com SMART comparado a regimes de dosagem fixa 4, 5

Quando Salbutamol como Resgate é Aceitável

Asma Leve Persistente (Passo 2)

Para pacientes ≥12 anos com asma leve persistente, o NAEPP recomenda condicionalmente ICS diário em dose baixa com salbutamol conforme necessário como uma opção aceitável 1. No entanto, mesmo neste cenário, ICS/formoterol como resgate é tão eficaz quanto ICS diário regular na redução de exacerbações 1.

Asma Grave (Passo 5)

O NAEPP sugere SABA como resgate no passo 5, embora isso possa ser confuso para pacientes que estavam usando ICS/formoterol como resgate nos passos anteriores 1. As diretrizes GINA sugerem continuar ICS/formoterol como resgate no passo 5 1.

Armadilhas Comuns a Evitar

Uso Excessivo de SABA

• O uso regular crônico de salbutamol não é recomendado como estratégia de manejo a longo prazo 3
• Uso de SABA mais de 2 dias por semana para alívio de sintomas indica controle inadequado e necessidade de intensificar terapia anti-inflamatória 3
• Uso frequente de resgate pode mascarar asma persistente mal controlada e atrasar a escalação apropriada do tratamento 3

Requisitos Específicos do Formoterol

• Apenas produtos contendo formoterol (não salmeterol) podem ser usados para o regime SMART devido ao início rápido de ação do formoterol 1, 2
• O salmeterol tem início de ação mais lento e não deve ser usado em produtos de combinação para terapia de resgate 1

Considerações de Prescrição

• Se o seguro não cobre dois inaladores do mesmo ICS/LABA, você pode prescrever um ICS/LABA para manutenção e outro para resgate, desde que o resgate seja um produto à base de formoterol e o paciente entenda claramente qual inalador usar para resgate 1
• Esta estratégia nunca foi testada formalmente, mas é razoável 1

Algoritmo de Decisão Prática

Para pacientes ≥12 anos com asma moderada a grave:

1. Prescreva budesonida/formoterol 160/4.5 mcg, 2 inalações duas vezes ao dia como manutenção 2
2. Instrua o paciente a usar o mesmo inalador para sintomas de escape (máximo 5 inalações totais por dia) 2
3. Monitore o uso de resgate dentro de 1-4 semanas após o início 2
4. Se o uso de resgate for >2-3 vezes por dia, considere aumentar a terapia de manutenção 3

Para pacientes com asma leve persistente:

1. Considere ICS/formoterol conforme necessário como alternativa a ICS diário com salbutamol 1
2. Esta abordagem reduz exacerbações de forma equivalente ao ICS diário, embora o controle de sintomas possa ser ligeiramente inferior 1

Se você optar por continuar com salbutamol como resgate:

1. Certifique-se de que a dose de manutenção de Alenia seja adequada para a gravidade da asma 1
2. Monitore rigorosamente o uso de salbutamol - mais de 2-3 vezes por semana indica necessidade de intensificação 3
3. Considere mudar para o regime SMART se ocorrerem exacerbações ou controle inadequado 1, 2

Advertências da Bula FDA

• Alenia (budesonida/formoterol) não alivia sintomas súbitos - sempre tenha um inalador de resgate disponível 6
• Não use outros medicamentos contendo LABA enquanto estiver usando Alenia duas vezes ao dia 6
• Chame seu médico se precisar usar seu inalador de resgate com mais frequência que o habitual 6
• Enxágue a boca com água sem engolir após usar Alenia para reduzir o risco de candidíase oral 6