Antihistamínicos H1 como Coadyuvantes en Anafilaxia
La difenhidramina es el antihistamínico H1 de primera generación preferido como coadyuvante en anafilaxia, administrado a dosis de 1-2 mg/kg (máximo 50 mg) por vía intravenosa u oral, aunque puede considerarse cetirizina 10 mg oral como alternativa de segunda generación menos sedante. 1
Principios Fundamentales del Tratamiento
La epinefrina intramuscular es el tratamiento de primera línea y nunca debe retrasarse ni sustituirse por antihistamínicos, ya que estos últimos solo alivian manifestaciones cutáneas (prurito, urticaria) y no tratan síntomas potencialmente mortales como estridor, broncoespasmo, hipotensión o shock. 1, 2, 3
Los antihistamínicos tienen un inicio de acción lento (30 minutos para comenzar, 60-120 minutos para alcanzar niveles plasmáticos máximos) comparado con la epinefrina intramuscular (<10 minutos), y carecen de propiedades vasoconstrictoras, broncodilatadoras, inotrópicas y estabilizadoras de mastocitos. 2, 3
Dosificación Específica de Antihistamínicos H1
Adultos:
Niños:
- Difenhidramina: 1-2 mg/kg por dosis 1, 4
- Dosis máxima: 50 mg 1, 4
- Vía preferida: Oral líquida (se absorbe más rápidamente que tabletas) o IV 1, 4
Vía de Administración
La vía intravenosa u oral son las opciones recomendadas, con preferencia por la formulación líquida oral sobre tabletas debido a su absorción más rápida. 1 En el contexto hospitalario, la vía IV permite administración más controlada en pacientes con compromiso hemodinámico. 1
Antihistamínicos H2 como Coadyuvantes Adicionales
Aunque la evidencia es limitada, algunos clínicos utilizan antihistamínicos H2 concurrentemente con H1: 1
- Ranitidina: 1-2 mg/kg por dosis (máximo 75-150 mg) oral o IV 1
- Frecuencia: Dos veces al día por 2-3 días 1
Sin embargo, no existe evidencia rigurosa que respalde el uso de H2 en anafilaxia, y los receptores H2 tienen distribución limitada en células de músculo liso vascular. 2
Régimen Post-Alta
Después de la estabilización y alta hospitalaria: 1
- Difenhidramina: Cada 6 horas por 2-3 días (o antihistamínico de segunda generación no sedante como alternativa) 1
- Ranitidina: Dos veces al día por 2-3 días 1
- Prednisona: 1 mg/kg diario (máximo 60-80 mg) por 2-3 días 1
Trampas Clínicas Críticas a Evitar
Nunca usar antihistamínicos como tratamiento de primera línea: Esta práctica peligrosa retrasa la administración de epinefrina y aumenta directamente la mortalidad. 2, 5, 3 Los antihistamínicos no pueden revertir colapso cardiovascular ni distrés respiratorio. 2
Sedación por difenhidramina: Los antihistamínicos de primera generación causan sedación y deterioro cognitivo que pueden disminuir la conciencia de síntomas de anafilaxia, lo cual es particularmente problemático. 1, 2 Por esto, considerar cetirizina como alternativa menos sedante cuando sea apropiado. 1
Evidencia limitada: No existen ensayos controlados aleatorizados de alta calidad que demuestren beneficio claro de antihistamínicos en prevenir reacciones bifásicas o mejorar mortalidad en anafilaxia. 2, 6, 7 Su uso se basa en práctica estándar para control sintomático después de la administración de epinefrina. 2
Algoritmo de Tratamiento
- Administrar epinefrina IM inmediatamente (0.01 mg/kg, máximo 0.5 mg en muslo anterolateral) 1, 2
- Después de epinefrina, administrar difenhidramina 1-2 mg/kg IV/oral (máximo 50 mg) 1
- Considerar ranitidina 1-2 mg/kg (máximo 75-150 mg) si se desea bloqueo H2 adicional 1
- Continuar tratamiento coadyuvante por 2-3 días post-alta 1