How should pre‑operative bradycardia discovered before surgery be evaluated and managed?

Managementul Bradicardiei Preoperatorii Descoperite Înainte de Operație

Bradicardia preoperatorie descoperită înainte de operație necesită identificarea și tratarea cauzelor reversibile, stratificarea riscului pentru bradicardie intraoperatorie, și plasarea electrozilor de pacing transcutanat la pacienții cu risc crescut—nu este indicat pacing transvenous profilactic de rutină. 1

Evaluarea Inițială și Identificarea Cauzelor Reversibile

Primul pas esențial este identificarea și corectarea cauzelor reversibile de bradicardie înainte de intervenția chirurgicală:

• Revizuiți medicația: Beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, digoxin, antiaritmice, și medicamente care blochează sistemul renină-angiotensină pot cauza bradicardie 1, 2
• Evaluați tulburările electroliților: Verificați nivelurile de potasiu, magneziu și calciu 2
• Excludeți anomalii metabolice: Evaluați funcția tiroidiană și statusul acido-bazic 2
• Căutați ischemie miocardică: Efectuați ECG și biomarkeri cardiaci pentru a exclude ischemia ca cauză 2
• Evaluați hipoxemia: Verificați saturația de oxigen și funcția respiratorie 2

Stratificarea Riscului pentru Bradicardie Intraoperatorie

Utilizați scorul HEART validat pentru a prezice riscul de bradicardie sau hipotensiune intraoperatorie 3:

Componentele scorului HEART:

• Heart rate (Frecvența cardiacă) <60 bpm preoperator 1, 3
• Elderly age (Vârstă înaintată) >60-65 ani 1, 3
• Angiotensin blockade (Blocaj renină-angiotensină) preoperator: beta-blocante, IECA, sau ARB 1, 3
• Revised cardiac risk index (Index de risc cardiac revizuit) ≥3 puncte 3
• Type of surgery (Tipul de chirurgie): chirurgie majoră 3

Fiecare punct din scorul HEART crește șansele de bradicardie/hipotensiune intraoperatorie cu 2,51 ori, cu scoruri maxime având un raport de probabilitate de 3,64 3. Scorul are o statistică C de 0,75, indicând o predicție moderată 3.

Factori de Risc Suplimentari Specifici Procedurii

Anumite proceduri chirurgicale prezintă risc crescut de bradicardie intraoperatorie:

• Endarterectomie/stenting carotidian: Risc semnificativ de bradicardie datorită stimulării baroreflex 1
• Chirurgie laparoscopică: Insuflația abdominală poate provoca bradicardie 1
• Proceduri care implică nervul trigemen: Manipularea regiunilor inervate de nervul trigemen poate declanșa bradicardie 1

Mecanism important: În contextul chirurgiei non-cardiace, bradicardia intraoperatorie este cel mai frecvent atribuibilă disfuncției nodului sinusal (SND) și rareori agravării conducerii atrioventriculare 1, 4

Managementul Preoperator pentru Pacienții cu Risc Crescut

Pentru pacienții cu scor HEART ridicat sau boală de conducere cunoscută:

• Plasați electrozi de pacing transcutanat înainte de începerea chirurgiei (Recomandare Clasa IIa) 1, 5
• Asigurați disponibilitatea atropinei la câmpul chirurgical 4, 5
• Planificați monitorizarea continuă a frecvenței cardiace 4
• Revizuiți și considerați suspendarea medicamentelor cronotrope negative 4

Capcană Critică: Evitați Pacing Transvenous Profilactic de Rutină

Nu efectuați pacing transvenous profilactic de rutină, chiar și la pacienții cu bloc de ramură stângă care necesită cateterizare a arterei pulmonare pentru monitorizare intraoperatorie (Recomandare Clasa III: Dăunător) 1, 4, 5. Incidența blocului cardiac complet este scăzută, iar pacing-ul profilactic comportă risc crescut de aritmii ventriculare 1, 5.

Evaluarea Pacienților cu Dispozitive de Pacing Existente

Dacă pacientul are deja un pacemaker sau ICD implantat 1:

• Obțineți înregistrările dispozitivului de la clinica care monitorizează dispozitivul 1
• Identificați indicația originală pentru plasarea dispozitivului 1
• Evaluați dispozitivul în 3-6 luni înainte de proceduri chirurgicale semnificative (chirurgie abdominală sau toracică majoră) 1
• Determinați dependența de pacemaker: Poate fi stabilită prin revizuirea dosarului și examinarea ECG 1
• Verificați setările programate și statusul bateriei 1

Dacă pacientul este dependent de pacemaker:

• Reprogramați dispozitivul în mod asincron (VOO sau DOO) în timpul chirurgiei, sau plasați un magnet peste dispozitiv 1
• Pentru ICD-uri, dezactivați algoritmii de tratament al tahiaritmiilor înainte de chirurgie și reactivați-i după 1

Managementul Intraoperator

Dacă apare bradicardie în timpul chirurgiei:

1. Opriți temporar manevrele provocatoare și permiteți recuperarea pacientului 4
2. Asigurați oxigenare și ventilație adecvate 4
3. Administrați atropină 0,5-1 mg IV pentru bradicardie persistentă, repetabilă la fiecare 3-5 minute până la maximum 3 mg 2, 4
4. Aminofilina este un agent alternativ pentru bradicardie simptomatică 2
5. Inițiați pacing transcutanat pentru bradicardie hemodinamic instabilă care nu răspunde la terapie farmacologică 5

Considerații Postoperatorii

Pentru bradicardie asimptomatică postoperatorie:

• Observație singură este adecvată dacă tensiunea arterială sistolică ≥90 mmHg, perfuzie adecvată, și fără simptome atribuibile bradicardiei 2
• Așteptați cel puțin 72 de ore înainte de a lua în considerare pacing permanent, deoarece majoritatea tulburărilor tranzitorii de conducere se rezolvă în această perioadă 2, 5
• Pacing permanent este indicat doar pentru disfuncție nouă a nodului sinusal sau bloc AV cu simptome persistente sau instabilitate hemodinamică care nu se rezolvă după tratarea cauzelor reversibile 2, 5

Capcană clinică: După chirurgia cardiacă izolată CABG, tulburările de conducere au incidență variabilă (2-58%) și sunt adesea tranzitorii—evitați pacing permanent dacă nu este necesar 5.