Opciones Terapéuticas y Pronóstico en Cáncer Pulmonar con Múltiples Metástasis Cerebrales
En pacientes con cáncer pulmonar y múltiples metástasis cerebrales al diagnóstico, la radioterapia holocraneal (WBRT) es el tratamiento estándar cuando existen más de 3-4 lesiones en pacientes con buen estado funcional (Karnofsky ≥70%), con una supervivencia mediana de 3-6 meses, mientras que pacientes con estado funcional pobre (Karnofsky <70%) deben recibir únicamente cuidados paliativos con supervivencia mediana menor a 2 meses. 1, 2
Estratificación Pronóstica Inicial
La clasificación RPA (Recursive Partitioning Analysis) determina el enfoque terapéutico y pronóstico 1, 2:
- RPA Clase I: Edad <65 años, Karnofsky ≥70%, sin metástasis extracerebrales, tumor primario controlado - supervivencia mediana ~7.1 meses 1
- RPA Clase II: Todos los demás pacientes con Karnofsky ≥70% - supervivencia mediana ~4 meses 1, 2
- RPA Clase III: Karnofsky <70% - supervivencia mediana <2 meses, NO ofrecer tratamiento activo, solo cuidados de soporte 1, 2
Algoritmo de Tratamiento Según Número de Metástasis
Metástasis Única o Limitadas (1-4 lesiones)
Para 1-4 metástasis cerebrales en pacientes RPA Clase I-II, la radiocirugía estereotáctica (SRS) sola es el tratamiento preferido, evitando WBRT para preservar función neurocognitiva 1, 2:
- Lesión única: Cirugía o SRS sola, con control local de 80-90% al año 3, 1
- 2-4 lesiones: SRS sola preferida sobre WBRT 1, 2
- Lesiones grandes (>3 cm) con efecto de masa: Considerar cirugía seguida de SRS 2
Aproximadamente 10% de pacientes con adenocarcinoma estadio IV tienen excelente estado funcional con cerebro como único sitio metastásico, donde terapia agresiva de intención curativa de ambos sitios (primario y cerebral) puede lograr supervivencia a 5 años del 15% 3. Esto requiere estadificación mediastinal invasiva previa, ya que compromiso ganglionar mediastinal empeora el pronóstico 3.
Múltiples Metástasis (>3-4 lesiones)
Para más de 3-4 metástasis cerebrales en pacientes RPA Clase I-II, WBRT es el tratamiento recomendado 1, 2:
- Esquema estándar: 30 Gy en 10 fracciones diarias 1
- Esquema alternativo: 37.5 Gy en 15 fracciones de 2.5 Gy 1
Estrategias neuroprotectoras obligatorias (si supervivencia esperada ≥4 meses y sin lesiones hipocampales) 1:
- Memantina: Reduce deterioro cognitivo sin comprometer control tumoral 1
- WBRT con evitación hipocampal: Protege función neurocognitiva 1
- La combinación de ambas estrategias disminuye significativamente el deterioro cognitivo 1
Terapia Sistémica y Consideraciones Moleculares
Metástasis Asintomáticas
En metástasis cerebrales asintomáticas sin terapia sistémica previa, considerar terapia sistémica con diferimiento de radioterapia hasta progresión 1, 2:
- EGFR mutado: Osimertinib o icotinib pueden diferir terapia local hasta progresión intracraneal 1, 2
- ALK reordenado: Alectinib, brigatinib o ceritinib permiten diferir terapia local 1, 2
- PD-L1 ≥50%: Pembrolizumab con pemetrexed y platino en pacientes naive a inmunoterapia 1, 2
Metástasis Sintomáticas
Para metástasis sintomáticas o edema significativo, dexametasona 4 mg/día (o corticoide equivalente) es obligatorio, con reducción temprana post-radioterapia 1, 2, 4. No usar corticoides en metástasis asintomáticas ya que pueden comprometer eficacia de inmunoterapia 2.
Pronóstico Vital Según Tratamiento
Sin Tratamiento Activo
- Solo esteroides: Supervivencia mediana ~2 meses 3
Con WBRT
- WBRT sola: Supervivencia mediana 3-6 meses 3
- RPA Clase I con WBRT: Supervivencia mediana ~7.1 meses 1
- RPA Clase II con WBRT: Supervivencia mediana ~4 meses 1
Con Tratamiento Agresivo (Cirugía/SRS)
- Tratamiento paliativo con SRS/cirugía: Supervivencia mediana 6-12 meses 3
- Tratamiento curativo (cerebro único sitio metastásico): Supervivencia a 5 años ~15% 3
- Control local a 1 año: 80-90% 3
- Mortalidad operatoria: ~2% para resección quirúrgica 3
Trampas Comunes a Evitar
No ofrecer WBRT a pacientes RPA Clase III (Karnofsky <70%) - el pronóstico es dismal (<2 meses) y el tratamiento no ofrece beneficio, solo cuidados de soporte 1, 2. Esta es una trampa frecuente donde se sobretratan pacientes con mal estado funcional.
No asumir que todas las metástasis múltiples requieren WBRT inmediata - en pacientes con alteraciones moleculares específicas (EGFR, ALK) y metástasis asintomáticas, la terapia dirigida puede diferir la radioterapia 1, 2.
No omitir estadificación mediastinal invasiva antes de considerar tratamiento curativo de metástasis cerebral única, ya que compromiso ganglionar N2/N3 empeora significativamente el pronóstico 3.
No usar corticoides rutinariamente en metástasis asintomáticas - pueden comprometer respuesta a inmunoterapia y causan toxicidad significativa con uso prolongado (>3 semanas) 2, 4.
No omitir neuroprotección en WBRT - memantina y evitación hipocampal deben ofrecerse sistemáticamente a pacientes con supervivencia esperada ≥4 meses sin lesiones hipocampales 1.