La Tríada Clásica del Coma Mixedematoso
La tríada de hipotermia, alteración del estado mental y falla ventilatoria mixta se enfatiza en el coma mixedematoso porque estos tres hallazgos reflejan la disfunción multiorgánica crítica causada por la deficiencia severa de hormona tiroidea, y su presencia simultánea indica una emergencia endocrinológica con alta mortalidad que requiere tratamiento inmediato.
Fisiopatología de Cada Componente de la Tríada
Hipotermia
- La deficiencia severa de hormona tiroidea reduce el metabolismo cerebral en un 7% por cada grado de temperatura perdida 1
- Los pacientes se vuelven confusos, descoordinados y somnolientos, progresando eventualmente a coma alrededor de los 30°C 1
- La hipotermia es un hallazgo cardinal que distingue el coma mixedematoso de otras causas de alteración mental 2, 3, 4
- La hipotermia puede ser refractaria a las medidas de recalentamiento hasta que se reemplace la hormona tiroidea 3
Alteración del Estado Mental
- El término "mixedema" se refiere específicamente a la alteración del estado mental observada en estos pacientes 2
- La alteración mental varía desde confusión y desorientación hasta estupor y coma completo 2, 4, 5
- Esta disfunción neurológica resulta de la depresión del metabolismo cerebral por falta de hormona tiroidea 1
- La alteración mental puede presentarse incluso en pacientes sin historia previa conocida de hipotiroidismo 4
Falla Ventilatoria Mixta
- A nivel de hipotermia moderada (32°C), el centro medular se deprime, causando disminución de la ventilación minuto, aumento de secreciones y atelectasias 1
- La hipoventilación es una característica definitoria del coma mixedematoso 5, 6
- Los reflejos de las vías respiratorias se reducen con hipotermia leve, predisponiendo a aspiración 1
- Hay aumento de la resistencia vascular pulmonar y desajuste ventilación-perfusión 1
Importancia Clínica de Reconocer la Tríada
Diagnóstico Temprano
- El coma mixedematoso debe considerarse en cualquier paciente hipotérmico con alteración del estado mental, incluso sin historia de hipotiroidismo 4
- La presencia de los tres componentes indica descompensación severa que requiere admisión hospitalaria con consulta endocrinológica 7
- El reconocimiento temprano es crítico dado que la condición tiene alta mortalidad sin tratamiento apropiado 6
Factores Precipitantes Comunes
- Eventos agudos como sepsis, accidentes cerebrovasculares, sangrado gastrointestinal, exposición al frío, trauma o ciertos medicamentos pueden precipitar esta condición 8, 4
- La cirugía y el trauma representan estresores fisiológicos mayores que pueden desencadenar coma mixedematoso 8
- La hipoglucemia debe identificarse y corregirse inmediatamente 8
Advertencias Críticas
- No se puede diagnosticar muerte cerebral mientras el paciente tenga hipotermia severa; los pacientes deben recalentarse a 34°C antes de hacer este diagnóstico 1
- La bradicardia y la hipotermia pueden ser lentas para responder a las medidas de tratamiento hasta que se introduzca la hormona tiroidea 2
- Si se sospecha hipotiroidismo central (TSH bajo con T4 libre bajo), debe administrarse hidrocortisona antes de iniciar la hormona tiroidea 7
- La condición puede progresar rápidamente después de una lesión o quemadura, requiriendo alto índice de sospecha 3