En insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, la dapaglifozina NO sustituye ningún medicamento—se AÑADE a la terapia existente
La dapaglifozina es un medicamento adicional que se agrega a los inhibidores de la ECA/ARA/ARNI, betabloqueantes y antagonistas de receptores mineralocorticoides, no reemplaza a ninguno de ellos. 1
Marco Terapéutico Actual: Terapia Cuádruple Fundamental
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (2024) y del Colegio Americano de Cardiología (2022) establecen que todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) deben recibir cuatro clases de medicamentos simultáneamente 1:
- Inhibidor de SGLT2 (dapaglifozina o empaglifozina)
- Antagonista de receptores mineralocorticoides (espironolactona o eplerenona)
- Betabloqueante basado en evidencia (carvedilol, metoprolol succinato o bisoprolol)
- Inhibidor del sistema renina-angiotensina: ARNI (sacubitrilo/valsartán) preferido sobre IECA/ARA 1
Por Qué la Dapaglifozina NO Sustituye Otros Medicamentos
Mecanismo Complementario, No Redundante
La dapaglifozina funciona mediante un mecanismo completamente diferente a los otros medicamentos de insuficiencia cardíaca 1:
- No afecta la presión arterial, frecuencia cardíaca ni niveles de potasio de manera significativa 1
- No requiere ajuste de dosis ni titulación—se inicia directamente a 10 mg una vez al día 1
- Los beneficios ocurren en semanas, independientemente de la edad, sexo o terapia médica de fondo 1
Evidencia de Beneficio Aditivo
El análisis del ensayo DAPA-HF demostró que la eficacia de la dapaglifozina fue similar independientemente de si los pacientes recibían ≥50% de las dosis objetivo de los medicamentos de fondo para insuficiencia cardíaca 1. Esto significa que la dapaglifozina proporciona beneficio adicional incluso cuando los pacientes ya están en terapia óptima.
La combinación de los cuatro medicamentos reduce la mortalidad por todas las causas en un 61% (HR 0.39, IC 95%: 0.32-0.49) y agrega aproximadamente 5.3 años de vida en comparación con la terapia convencional 2, 1.
Seguridad de la Combinación con Otros Medicamentos
Combinación con Antagonistas de Receptores Mineralocorticoides
El análisis específico del ensayo DAPA-HF con 3,370 pacientes (71%) que tomaban antagonistas de receptores mineralocorticoides demostró que 3:
- El beneficio de la dapaglifozina fue idéntico en pacientes que tomaban o no tomaban ARM: HR 0.74 (IC 95%: 0.63-0.87) versus 0.74 (IC 95%: 0.57-0.95), respectivamente 3
- Los resultados de seguridad fueron similares en ambos grupos 3
- No hubo aumento en hiperpotasemia, hipotensión o deterioro renal con la combinación 3
Combinación con Sacubitrilo/Valsartán (ARNI)
Un estudio retrospectivo de 244 pacientes demostró que la terapia combinada de ARNI + dapaglifozina redujo significativamente la mortalidad cardíaca a largo plazo (7.4%) en comparación con ARNI en monoterapia (19.5%), p=0.01 4. La dapaglifozina fue un predictor independiente de mortalidad cardíaca con HR 0.29 (IC 95%: 0.10-0.77) 4.
Estrategia de Implementación Práctica
Secuencia de Inicio Recomendada
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan iniciar todos los medicamentos fundamentales simultáneamente, con modificaciones de dosis según las características clínicas del paciente 1:
- Comenzar primero con inhibidor de SGLT2 y ARM porque tienen efectos mínimos sobre la presión arterial 1
- Luego agregar betabloqueante si la frecuencia cardíaca ≥70 lpm 1
- Finalmente titular ARNI/IECA/ARA 1
Ventajas Únicas de la Dapaglifozina para Inicio Temprano
La dapaglifozina es única entre los medicamentos de ICFEr porque 1:
- No requiere titulación—dosis fija de 10 mg diarios
- Efectos mínimos sobre presión arterial y frecuencia cardíaca
- Puede usarse con TFGe ≥20 ml/min/1.73 m² (empaglifozina requiere ≥30) 1
- Perfil de seguridad favorable (bajo riesgo de hipoglucemia, amputaciones, fracturas) 1
Errores Comunes a Evitar
Error Crítico: Retrasar o Sustituir en Lugar de Agregar
Nunca retrasar el inicio de las cuatro clases de medicamentos pensando que se debe titular cada fármaco antes de comenzar el siguiente 1. Este enfoque tradicional paso a paso ha sido reemplazado por el inicio simultáneo de terapia cuádruple 1.
Nunca suspender o reducir ARM, betabloqueantes o ARNI/IECA para "hacer espacio" para la dapaglifozina—todos deben usarse juntos 1.
Manejo de Presión Arterial Baja
Si aparece hipotensión sintomática 1:
- Primero abordar causas reversibles no relacionadas con IC: suspender alfabloqueantes (tamsulosina), evaluar deshidratación, infección 1
- Mantener siempre el inhibidor de SGLT2 y ARM (efectos mínimos sobre PA) 1
- Solo si persisten síntomas: reducir dosis de ARNI/IECA/ARA o betabloqueante según frecuencia cardíaca 1
La hipotensión asintomática con perfusión adecuada NO es indicación para suspender o reducir terapia dirigida por guías, incluso con PA sistólica <110 mmHg 1.
Beneficio Proyectado de Vida con Terapia Completa
El análisis comparativo de tres ensayos clínicos (EMPHASIS-HF, PARADIGM-HF, DAPA-HF) proyecta que los pacientes que comienzan terapia integral a los 55 años ganan 8.3 años adicionales libres de muerte cardiovascular o primera hospitalización por IC, en comparación con terapia convencional 2, 1.
Para un paciente de 80 años, la ganancia es de 2.7 años adicionales libres de eventos 2.
Conclusión Algorítmica
¿Paciente con ICFEr (FEVI ≤40%) sintomático?
↓
SÍ → Iniciar CUATRO medicamentos simultáneamente:
1. Dapaglifozina 10 mg/día (sin titulación)
2. Espironolactona 25 mg/día (titular a 50 mg)
3. Betabloqueante (dosis baja, titular)
4. ARNI/IECA/ARA (dosis baja, titular)
↓
NO sustituir—AGREGAR dapaglifozina a terapia existente
↓
Monitorear función renal y potasio a 1-2 semanas
↓
Continuar titulación de otros medicamentos según toleranciaLa dapaglifozina es un pilar adicional e indispensable de la terapia moderna de ICFEr, no un sustituto de ningún otro medicamento. 1