What is the recommended assessment and management for an adult with heavy beer consumption (drinking‑a‑lot‑of‑beer syndrome)?

Đánh giá và Quản lý Hội chứng Uống Nhiều Bia

Bệnh nhân uống nhiều bia cần được sàng lọc bằng bảng câu hỏi AUDIT, đánh giá mức độ tổn thương gan bằng xét nghiệm máu và Fibroscan, sau đó điều trị cai rượu có giám sát với benzodiazepine nếu có hội chứng cai và hỗ trợ duy trì cai lâu dài.

Sàng lọc và Đánh giá Ban đầu

Đánh giá Lượng Rượu Tiêu thụ

• Sử dụng bảng câu hỏi AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) là tiêu chuẩn vàng để sàng lọc rối loạn sử dụng rượu 1
• AUDIT gồm 10 câu hỏi, điểm số từ 0-40: điểm ≥6 cho thấy lạm dụng rượu, điểm ≥12 cho thấy phụ thuộc rượu 1
• Điểm AUDIT >19 cho thấy phụ thuộc rượu nặng và cần chuyển đến dịch vụ cai nghiện 1
• Có thể sử dụng AUDIT-C (3 câu hỏi đầu) để sàng lọc nhanh trong thực hành lâm sàng 1

Xác định Ngưỡng Nguy cơ

• Ngưỡng tối thiểu gây bệnh gan do rượu: >40g ethanol/ngày ở nam giới và >20g ethanol/ngày ở nữ giới 1
• Ngưỡng nguy cơ cao theo NICE: ≥50 units/tuần (nam) và ≥35 units/tuần (nữ) cần đánh giá xơ gan 1
• Một lon bia 355ml (5% cồn) chứa khoảng 12g ethanol 1
• Mối quan hệ giữa lượng rượu và xơ gan là hàm mũ: ở 20 units/tuần nguy cơ tương đối là 3, ở 80 units/tuần là 30 1

Đánh giá Tổn thương Gan

Xét nghiệm máu:

• AST/ALT tỷ lệ >1.5 gợi ý bệnh gan do rượu (tỷ lệ >2 rất đặc hiệu, >3 gần như chắc chắn) 1
• AST và ALT thường <300 IU/L trong bệnh gan do rượu 1
• GGT tăng ở 75% người uống rượu thường xuyên, hữu ích để theo dõi việc kiêng rượu 1
• MCV tăng khi uống >60g ethanol/ngày 1
• Đánh giá chức năng gan: albumin, bilirubin, thời gian prothrombin, số lượng tiểu cầu 1

Đánh giá xơ hóa không xâm lấn:

• Fibroscan/ARFI elastography được khuyến cáo cho người uống rượu nguy cơ cao để phát hiện xơ gan và xơ hóa tiến triển 1
• Fibroscan >16 kPa cho thấy bệnh gan tiến triển và cần chuyển tuyến chuyên khoa 1
• Nếu GGT >100 U/L ở người uống <35 units/tuần (nữ) hoặc <50 units/tuần (nam), cần xem xét đánh giá xơ hóa gan 1

Sinh thiết gan:

• Chỉ định khi chẩn đoán không rõ ràng hoặc cần đánh giá chính xác mức độ viêm và xơ hóa 1
• Không bắt buộc trong hầu hết trường hợp lâm sàng điển hình 1

Quản lý Hội chứng Cai Rượu

Đánh giá Mức độ Nghiêm trọng

• Hội chứng cai rượu thường xuất hiện trong 6-24 giờ sau khi ngừng uống và đạt đỉnh ở ngày 3-5 1, 2
• Sử dụng thang điểm CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) để đánh giá mức độ 1, 3
• CIWA-Ar >8 cho thấy cai rượu mức độ trung bình, ≥15 cho thấy cai rượu nặng 1, 3
• Triệu chứng nhẹ/trung bình: tăng huyết áp và mạch, run, tăng phản xạ, lo âu, đau đầu, buồn nôn 1
• Triệu chứng nặng: mê sảng (delirium tremens), co giật, hôn mê, ngừng tim, tử vong 1

Điều trị Dược lý

Benzodiazepine - Điều trị chuẩn:

• Benzodiazepine là "tiêu chuẩn vàng" cho điều trị hội chứng cai rượu vì hiệu quả giảm triệu chứng cai và nguy cơ co giật/mê sảng 1
• Benzodiazepine tác dụng dài (diazepam, chlordiazepoxide) bảo vệ tốt hơn chống co giật và mê sảng 1
• Benzodiazepine tác dụng ngắn/trung bình (lorazepam, oxazepam) an toàn hơn ở người cao tuổi và suy gan 1
• Sử dụng phác đồ theo triệu chứng (symptom-triggered) thay vì liều cố định để tránh tích lũy thuốc 1
• Tránh dùng benzodiazepine quá 10-14 ngày vì nguy cơ lạm dụng 1

Thuốc thay thế:

• Clomethiazole được sử dụng ở Châu Âu nhưng cũng có nguy cơ lạm dụng 1
• Baclofen và sodium oxybate đang được nghiên cứu cho điều trị cai rượu 1

Tiêu chí Xuất viện

• CIWA-Ar phải duy trì <8 ít nhất 8-12 giờ không cần thêm benzodiazepine 3
• Không có bằng chứng bất ổn thần kinh thực vật 3
• Có hỗ trợ xã hội và sắp xếp theo dõi phù hợp 3
• Đánh giá lại mỗi 1-2 giờ ban đầu, sau đó kéo dài 4-8 giờ khi triệu chứng ổn định 3
• Không ngừng benzodiazepine sớm dựa vào ngày nhập viện - điều trị cho đến khi triệu chứng hết 3

Điều trị Duy trì Cai Rượu Lâu dài

Nguyên tắc Chung

• Kiêng rượu hoàn toàn là nền tảng của điều trị và là yếu tố quyết định tiên lượng lâu dài 1
• Can thiệp ngắn có động lực (brief motivational interventions) nên được sử dụng thường quy 1
• Bổ sung vitamin B-complex để phòng ngừa bệnh não Wernicke 1

Thuốc Chống Thèm Rượu

Đối với bệnh nhân KHÔNG có bệnh gan tiến triển:

• Disulfiram, naltrexone, và acamprosate kết hợp với tư vấn giúp giảm uống rượu và ngăn tái phát 1
• Không khuyến cáo các thuốc này ở bệnh nhân bệnh gan tiến triển vì tác dụng phụ tiềm tàng 1
• Naltrexone chống chỉ định ở bệnh gan do rượu vì nguy cơ độc gan 1, 2

Đối với bệnh nhân CÓ bệnh gan tiến triển/xơ gan:

• Baclofen là thuốc duy nhất được nghiên cứu an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân xơ gan 1
• Liều baclofen: 10mg x 3 lần/ngày trong 12 tuần cải thiện tỷ lệ kiêng rượu hoàn toàn 1
• Loại trừ bệnh nhân có bệnh não gan vì baclofen có thể làm giảm trí nhớ 1
• Topiramate có triển vọng giảm uống rượu nhiều nhưng chưa được thử nghiệm ở bệnh gan do rượu 1

Thời điểm Bắt đầu Thuốc

Disulfiram:

• Không bao giờ dùng disulfiram cho đến khi bệnh nhân đã kiêng rượu ít nhất 12 giờ 4
• Tốt nhất là đợi đến khi benzodiazepine đã được giảm liều và ngừng (thường 7-14 ngày sau lần uống cuối) 2
• Đảm bảo triệu chứng cai đã hoàn toàn hết trước khi bắt đầu 2
• Tránh hoàn toàn disulfiram ở bệnh gan do rượu nặng vì độc gan tiềm tàng 2

Acamprosate:

• Bắt đầu 3-7 ngày sau lần uống rượu cuối và chỉ sau khi triệu chứng cai đã hoàn toàn hết 2
• Acamprosate cần giải độc hoàn toàn vì nó duy trì kiêng rượu chứ không gây ra kiêng rượu 2

Chỉ định Chuyển Tuyến Chuyên khoa

Chuyển đến dịch vụ cai nghiện:

• Tất cả bệnh nhân bệnh gan do rượu có phụ thuộc rượu (AUDIT >19) 1

Chuyển đến chuyên khoa gan:

• Bằng chứng bệnh gan tiến triển (dấu hiệu xơ gan hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa) 1
• Fibroscan >16 kPa 1
• Men gan bất thường dai dẳng ngay cả khi sàng lọc bệnh gan âm tính và không có yếu tố nguy cơ NAFLD 1

Biến chứng Cần Theo dõi

• Suy thận cấp ảnh hưởng tiêu cực đến sống còn - tránh thuốc lợi tiểu và thuốc độc thận, bù dịch nếu cần 1
• Tránh beta-blocker trong viêm gan cấp do rượu nặng vì tăng nguy cơ suy thận cấp 1
• Sàng lọc giãn tĩnh mạch thực quản và ung thư biểu mô tế bào gan ở bệnh nhân xơ gan 1
• Điều trị bệnh não gan (lactulose, rifaximin) và cổ trướng (hạn chế muối) 1

Dinh dưỡng

• Khuyến cáo năng lượng hàng ngày 35-40 kcal/kg cân nặng và protein 1.2-1.5 g/kg cân nặng 1
• Suy dinh dưỡng protein-năng lượng có ở hầu hết bệnh nhân viêm gan cấp do rượu nặng và liên quan đến tiên lượng xấu 1
• Sử dụng ống thông dinh dưỡng nếu bệnh nhân không thể duy trì đủ lượng ăn qua đường miệng 1
• Lượng calo hàng ngày <21.5 kcal/kg cân nặng liên quan đến tử vong cao hơn đáng kể 1

Lưu ý Quan trọng

• Chỉ thiểu số người uống rượu nhiều phát triển bệnh gan đáng kể - yếu tố di truyền và môi trường ảnh hưởng 1
• BMI >35 làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh gan ở bất kỳ mức uống rượu nào 1
• Hút thuốc lá, giới tính nữ, và béo phì là yếu tố nguy cơ đã được xác định 1
• Cung cấp giáo dục phòng ngừa quá liều và bộ dụng cụ naloxone mang về nhà 3
• Sắp xếp theo dõi để tiếp tục điều trị hỗ trợ bằng thuốc là thiết yếu 3

1, 3, 2, 4