Régimen R-CHOP Dosis Densa (R-CHOP-14) para Linfoma No Hodgkin de Células B Agresivo
Recomendación Principal
El régimen R-CHOP-14 (dosis densa cada 14 días) NO demostró superioridad sobre R-CHOP-21 estándar y NO debe utilizarse como tratamiento de primera línea para linfoma difuso de células B grandes, ya que no mejora la supervivencia global ni la supervivencia libre de progresión, incluso en pacientes jóvenes de alto riesgo. 1, 2
Evidencia Contra R-CHOP-14
Las guías ESMO 2015 establecen claramente que el tratamiento dosis densa con R-CHOP cada 14 días no demostró ventaja de supervivencia sobre R-CHOP-21 estándar 1. El estudio pivotal británico con 1,080 pacientes y seguimiento mediano de 46 meses confirmó que:
- Supervivencia global a 2 años: 82.7% (R-CHOP-14) vs 80.8% (R-CHOP-21), sin diferencia significativa (HR 0.90, p=0.38) 2
- Supervivencia libre de progresión a 2 años: 75.4% vs 74.8%, sin diferencia significativa (HR 0.94, p=0.59) 2
- Ningún subgrupo molecular o clínico se benefició de la intensificación de dosis, incluyendo pacientes jóvenes de alto riesgo 1, 2
Régimen R-CHOP-21 Estándar Recomendado
Para pacientes de 60-80 años: 6-8 ciclos de R-CHOP-21 con 8 dosis de rituximab cada 21 días es el estándar actual 1, 3
Para pacientes jóvenes de bajo riesgo (aa-IPI=0): 6 ciclos de R-CHOP-21 con 6 dosis de rituximab 1, 4
Dosis Específicas del Régimen R-CHOP-21
Día 1 de cada ciclo (intravenoso):
- Rituximab: 375 mg/m² 2
- Ciclofosfamida: 750 mg/m² 2
- Doxorrubicina: 50 mg/m² 2
- Vincristina: 1.4 mg/m² (dosis máxima 2 mg) 2
Días 1-5 (oral):
Repetir cada 21 días por 6-8 ciclos 1, 3
Detalles del Régimen R-CHOP-14 (Solo para Referencia)
Si bien NO se recomienda como estándar, el esquema R-CHOP-14 consiste en 2:
Día 1 cada 14 días (6 ciclos):
- Rituximab: 375 mg/m²
- Ciclofosfamida: 750 mg/m²
- Doxorrubicina: 50 mg/m²
- Vincristina: 2 mg (dosis fija)
- Prednisona: 100 mg días 1-5
Seguido de: 2 dosis adicionales de rituximab 375 mg/m² cada 14 días 2
Soporte obligatorio con G-CSF: Debe iniciarse día 2-3 de cada ciclo para prevenir neutropenia febril 4, 3
Toxicidad Comparativa
R-CHOP-14 presenta mayor toxicidad hematológica sin beneficio clínico 2:
- Trombocitopenia grado 3-4: 9% (R-CHOP-14) vs 5% (R-CHOP-21) 2
- Neutropenia febril: 11% vs 5% 2
- Infecciones grado 3-4: 23% vs 18% 2
Medidas de Soporte Obligatorias
Profilaxis de síndrome de lisis tumoral: En pacientes con alta carga tumoral, administrar prednisona oral 100 mg por 5-7 días como "prefase" antes de iniciar quimioterapia completa 1, 4, 5
Soporte con G-CSF: Uso profiláctico de factores estimulantes de colonias en pacientes >60 años y en tratamiento con intención curativa para evitar reducciones de dosis 1, 4, 3
Profilaxis infecciosa obligatoria desde día 1: 4, 3
- Trimetoprim-sulfametoxazol para Pneumocystis jirovecii
- Aciclovir para herpes virus
- Irradiación de hemoderivados
Evaluación cardíaca: Medición de FEVI antes de iniciar doxorrubicina 1, 4
Tamizaje viral: Hepatitis B, hepatitis C y VIH antes de rituximab 1, 4, 3
Profilaxis del Sistema Nervioso Central
Indicaciones para profilaxis del SNC: 1, 4, 5
- IPI alto o intermedio-alto
1 sitio extranodal
- LDH elevada
- Afección testicular, renal o suprarrenal
Método preferido: Metotrexato intravenoso a dosis altas, ya que las inyecciones intratecales solas probablemente no son óptimas 1, 4, 5
Principios Críticos de Manejo
Evitar reducciones de dosis: Las reducciones por toxicidad hematológica deben evitarse siempre que sea posible en tratamiento con intención curativa; usar G-CSF profiláctico en su lugar 1, 4, 3
Mantener intensidad de dosis: La intensidad de dosis es crítica para la curación; las reducciones comprometen significativamente los resultados 3, 5
Dosis completas en obesidad: Usar dosis basadas en peso corporal completo sin reducciones arbitrarias (excepto vincristina con tope de 2 mg) 4
Trampas Comunes a Evitar
- No reducir dosis por neutropenia: Usar G-CSF profiláctico desde el ciclo 1 en lugar de reducir quimioterapia 4, 3, 5
- No elegir R-CHOP-14 pensando que es "mejor": La evidencia de nivel I demuestra que no mejora resultados 1, 2
- No omitir evaluación cardíaca basal: Esencial antes de antraciclinas 1, 4
- No olvidar hidratación adecuada: Antes de ciclofosfamida para prevenir cistitis hemorrágica 3