In an obese patient who recently underwent percutaneous coronary intervention (PCI) and is scheduled for colonoscopy, what is the appropriate prophylactic dose of fraxiparin (low‑molecular‑weight heparin) and how should dual antiplatelet therapy be managed around the procedure?

Dosage de la fraxiparine après ICP chez le patient obèse avant coloscopie

Chez un patient obèse ayant subi une ICP récente, la fraxiparine (énoxaparine) à 0,6 ml (60 mg) deux fois par jour est appropriée pour la prophylaxie thromboembolique, mais la gestion périprocédurale dépend entièrement du délai depuis l'ICP et nécessite la continuation de l'aspirine avec arrêt temporaire du P2Y12 si l'ICP date de plus de 6 semaines. 1

Stratification du risque thrombotique post-ICP

Le timing depuis l'ICP détermine toute la stratégie:

• ICP < 6 semaines: Risque thrombotique très élevé → reporter la coloscopie 1
• ICP 6 semaines à 6 mois: Risque thrombotique élevé → reporter si possible; si la coloscopie est nécessaire, continuer l'aspirine et arrêter le P2Y12 5 jours avant 1
• ICP > 6 mois: Risque modéré à faible → continuer l'aspirine, arrêter le P2Y12 5 jours avant 1

Point critique: Les patients sous bithérapie antiplaquettaire ne doivent jamais avoir les deux agents arrêtés simultanément en raison du risque élevé de thrombose de stent 1

Dosage de l'énoxaparine chez le patient obèse

Pour la prophylaxie thromboembolique chez les patients corpulents (poids > 100 kg):

• Dose standard: 40 mg sous-cutané une fois par jour
• Dose élevée recommandée pour obésité morbide (IMC ≥ 40): 40 mg sous-cutané deux fois par jour 2, 3
• Pour IMC ≥ 50: Considérer des doses encore plus élevées 3

La fraxiparine 0,6 ml correspond à 60 mg, ce qui représente une dose intermédiaire. Pour un patient obèse, 40 mg deux fois par jour (0,4 ml × 2) est préférable à 60 mg une fois par jour, car le dosage biquotidien réduit de moitié le risque de thromboembolie veineuse sans augmenter les saignements 2

Gestion périprocédurale de l'anticoagulation

Arrêt de l'énoxaparine avant la coloscopie:

• Dernière dose: 24 heures avant la procédure à demi-dose 4
• La coloscopie est considérée comme une procédure à risque hémorragique élevé 1

Reprise post-coloscopie:

• Attendre 48-72 heures après la procédure avant de reprendre l'énoxaparine à dose thérapeutique 4
• Cette attente réduit le risque d'hémorragie majeure 4

Gestion de la bithérapie antiplaquettaire

Si ICP entre 6 semaines et 6 mois (risque élevé):

• Continuer l'aspirine pendant toute la période périprocédurale 1
• Arrêter le clopidogrel/prasugrel/ticagrelor 5 jours avant 1
• Reprendre le P2Y12 dès que l'hémostase est adéquate 1
• Pas de bridging héparinique pour les patients sous antiplaquettaires seuls 1

Si ICP > 6 mois (risque modéré-faible):

• Même stratégie: continuer aspirine, arrêter P2Y12 5 jours avant 1

Pièges à éviter

• Ne jamais administrer d'héparine non fractionnée dans les 8-12 heures suivant la dernière dose d'énoxaparine - cela crée une anticoagulation dangereuse 4, 5, 6
• Ne pas utiliser le TCA pour guider l'anticoagulation chez les patients sous énoxaparine, car les héparines de bas poids moléculaire n'affectent pas significativement cette mesure 4, 6
• Ne pas arrêter l'aspirine et le P2Y12 simultanément chez les patients à risque thrombotique élevé (ICP < 6 mois) 1
• Ne pas sous-doser l'énoxaparine chez les patients obèses - le dosage standard peut être insuffisant 2, 3
• Éviter la reprise précoce de l'anticoagulation après coloscopie - attendre 48-72 heures réduit significativement le risque hémorragique 4

Considérations spécifiques pour l'obésité

Les patients obèses présentent des défis pharmacocinétiques particuliers:

• Le dosage biquotidien (40 mg × 2) est supérieur au dosage quotidien unique pour maintenir des niveaux anti-Xa thérapeutiques 2, 3
• Pour les patients avec IMC ≥ 50, envisager une surveillance des niveaux anti-Xa 4 heures après l'administration 1, 3
• Le risque thromboembolique est indépendamment augmenté par l'obésité, justifiant un dosage plus agressif 2