In the emergency department, how should I manage a reproductive‑age woman who presents within 120 hours of unprotected intercourse with a negative pregnancy test (emergency contraception options) and a patient presenting with acute uterine fibroid complications such as severe menorrhagia, anemia, or acute pelvic pain?

Manejo de Mulher em Idade Reprodutiva com Relação Sexual Desprotegida no Pronto Atendimento

Contracepção de Emergência (até 120 horas após relação desprotegida)

Ofereça contracepção de emergência imediatamente para qualquer mulher em idade reprodutiva que apresente até 120 horas (5 dias) após relação sexual desprotegida com teste de gravidez negativo. 1

Opções de Contracepção de Emergência por Ordem de Eficácia

1. DIU de Cobre (Mais Eficaz)

• É o método mais eficaz de contracepção de emergência, reduzindo o risco de gravidez em até 99% 2
• Pode ser inserido até 5 dias após a relação desprotegida 1
• Oferece contracepção contínua de longa duração após a inserção 2
• Vantagem adicional: Não perde eficácia em mulheres com sobrepeso ou obesidade 2

2. Ulipristal (Ella) - Segunda Escolha Mais Eficaz

• Mais eficaz que levonorgestrel, especialmente após 72 horas e em mulheres com sobrepeso/obesidade 1, 2
• Pode ser usado até 120 horas (5 dias) após relação desprotegida 3, 4
• Requer prescrição médica 2
• Dose: 30mg em dose única 3
• Importante: Após uso de ulipristal, aguardar 5 dias para iniciar ou retomar contracepção hormonal regular 3
• Usar método de barreira até a próxima menstruação 3

3. Levonorgestrel (Plan B)

• Disponível sem prescrição para mulheres de qualquer idade 1
• Eficaz até 120 horas, mas eficácia diminui com o tempo 1, 5
• Menos eficaz em mulheres com sobrepeso ou obesidade - considere ulipristal ou DIU de cobre nestas pacientes 1, 2
• Dose: 1,5mg em dose única ou 0,75mg em duas doses com 12 horas de intervalo 1

Protocolo de Administração

Avaliação Inicial:

• Realizar teste de gravidez urinário antes da administração 1
• Não é necessário exame pélvico para prescrever contracepção de emergência oral 1
• Avaliar data da última menstruação e tempo desde a relação desprotegida 1

Orientações à Paciente:

• Se vomitar dentro de 3 horas após tomar o medicamento, deve tomar outra dose 1, 3
• Pode ser oferecido antiemético profilático 1
• A menstruação pode ocorrer alguns dias antes ou depois do esperado 3
• Se a menstruação atrasar mais de 1 semana, realizar teste de gravidez 3
• Contracepção de emergência não protege contra ISTs/HIV 3

Contracepção de Continuação:

• Após levonorgestrel: pode iniciar método hormonal regular imediatamente, usando método de barreira por 7 dias 1
• Após ulipristal: aguardar 5 dias para iniciar método hormonal, usando método de barreira até a próxima menstruação 3
• Não usar levonorgestrel adicional dentro de 5 dias após ulipristal 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não atrasar a administração - quanto mais cedo, maior a eficácia 5, 2
• Não negar contracepção de emergência baseado em "janela terapêutica estreita" - eficaz até 120 horas 1
• Em mulheres obesas, priorizar DIU de cobre ou ulipristal ao invés de levonorgestrel 1, 2
• Não exigir exame pélvico para prescrever pílulas de emergência 1

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Manejo de Complicações Agudas de Miomas Uterinos

Menorragia Grave com Anemia

Para pacientes com menorragia grave secundária a miomas e anemia significativa, priorize estabilização hemodinâmica imediata seguida de controle do sangramento e tratamento definitivo.

Avaliação Inicial:

• Avaliar sinais vitais e estabilidade hemodinâmica 6
• Hemograma completo com contagem de plaquetas 7
• Tipagem sanguínea e prova cruzada se anemia grave 6
• Se sangramento significativo: TP, TTPa, fibrinogênio 7
• Ultrassom pélvico para caracterizar miomas 6

Estabilização Aguda:

• Transfusão sanguínea se anemia grave (Hb <7 g/dL ou sintomática) 6
• Reposição volêmica conforme necessário 6

Controle do Sangramento - Opções Médicas:

1. Ácido Tranexâmico:

   • Primeira linha para controle agudo de menorragia 6
   • Dose: 1-1,5g VO 3-4x/dia durante menstruação
   • Contraindicação: Pacientes com risco de tromboembolismo venoso 6

2. Contraceptivos Hormonais Combinados:

   • Podem ser usados para controle de sangramento 6
   • Cuidado: Evitar em pacientes com miomas grandes que causam compressão venosa devido ao risco aumentado de TEV 6
   • Avaliar fatores de risco para trombose antes de prescrever 1

3. Progestágenos:

   • Opção mais segura em pacientes com risco de TEV 6
   • Considerar acetato de medroxiprogesterona depot ou progestágenos orais

Armadilha Crítica:

• Miomas grandes podem causar compressão venosa e TEV 6
• Considerar ultrassom Doppler de membros inferiores em pacientes com miomas volumosos antes de iniciar terapia hormonal 6
• Evitar procoagulantes (ácido tranexâmico, ACO) em pacientes com miomas grandes e risco de TEV 6

Dor Pélvica Aguda por Miomas

Causas de Dor Aguda:

• Degeneração/torção de mioma pediculado
• Necrose do mioma
• Impactação de mioma submucoso

Manejo:

• Analgesia adequada (AINEs, opioides se necessário)
• Ultrassom para avaliar características do mioma
• Considerar internação se dor intratável
• Avaliação ginecológica urgente para possível intervenção cirúrgica

Indicações para Encaminhamento Cirúrgico Urgente:

• Sangramento incontrolável apesar de medidas médicas 6
• Anemia grave refratária a transfusões 6
• Dor intratável
• Suspeita de torção de mioma pediculado
• Paciente com TEV que necessita anticoagulação e apresenta sangramento 6

Consideração Especial - TEV e Miomas:

• Se paciente desenvolver TEV, considerar filtro de veia cava inferior antes de histerectomia para reduzir risco de embolia pulmonar pós-operatória 6
• Anticoagulação com enoxaparina preferível a warfarina em pacientes com menorragia para evitar superanticoagulação 6

Disposição do Pronto Atendimento

Alta com Seguimento:

• Anemia leve a moderada (Hb >7-8 g/dL) sem sangramento ativo
• Dor controlada com analgésicos orais
• Seguimento ginecológico em 24-48 horas
• Suplementação de ferro oral
• Orientações sobre sinais de alarme (sangramento aumentado, tontura, síncope)

Internação Hospitalar:

• Anemia grave (Hb <7 g/dL) ou sintomática
• Sangramento ativo que requer transfusão
• Instabilidade hemodinâmica
• Dor intratável
• Necessidade de intervenção cirúrgica urgente 6