Can lymphoma metastasize to the brain, and how is central nervous system involvement diagnosed?

Limfoma dan Keterlibatan Otak

Ya, limfoma dapat melibatkan otak, baik sebagai limfoma primer sistem saraf pusat (PCNSL) yang timbul langsung di otak, atau sebagai limfoma sekunder (SCNSL) yang merupakan penyebaran dari limfoma sistemik ke otak. 1

Dua Kategori Keterlibatan Otak

Limfoma Primer Sistem Saraf Pusat (PCNSL)

• PCNSL terbatas pada otak, leptomeninges, medula spinalis, atau mata tanpa bukti penyakit di luar SSP pada diagnosis awal 1, 2
• Menyumbang 2% dari semua tumor SSP primer dan 4-6% dari limfoma ekstranodal 1
• Lokasi tersering adalah otak, dengan keterlibatan korpus kalosum, ganglia basalis, dan area periventrikular 1
• Hingga 40-50% pasien memiliki penyakit multifokal pada MRI standar 1

Limfoma Sekunder Sistem Saraf Pusat (SCNSL)

• Merupakan penyebaran metastatik dari limfoma sistemik ke SSP 3, 2
• Staging sistemik mengidentifikasi penyakit ekstrakranial pada 4-12% kasus yang diduga PCNSL 1, 4
• Predominan melibatkan leptomeninges 5

Algoritma Diagnosis

Langkah 1: Pencitraan Awal

MRI otak dengan kontras gadolinium adalah modalitas pilihan 1, 6:

• Gunakan protokol volumetrik dengan sekuens diffusion-weighted dan perfusion-weighted sesuai standar International PCNSL Collaborative Group 1, 6
• Temuan MRI tipikal: lesi hipointens pada T1, iso- hingga hipointens pada T2, ADC menurun, dan enhancement homogen yang kuat 6
• Jika MRI kontraindikasi, gunakan CT scan dengan kontras 1

Peringatan penting: Hindari kortikosteroid sebelum biopsi karena efek cepatnya pada viabilitas sel tumor 1

Langkah 2: Konfirmasi Histopatologi

Biopsi stereotaktik adalah gold standard untuk diagnosis definitif 1, 4:

• Akurasi diagnostik 73-97% 6
• Panel imunohistokimia minimum harus mencakup: CD20, CD3, CD10, Bcl-6, Bcl-2, MUM1, dan Ki-67 1, 6
• Analisis molekuler lokus rantai berat dan ringan Ig dapat digunakan pada kasus sulit 1

Reseksi bedah tidak direkomendasikan kecuali pada pasien terpilih dengan peningkatan tekanan intrakranial yang cepat 1

Langkah 3: Analisis Cairan Serebrospinal (CSS)

Analisis CSS dianjurkan pada setiap pasien dengan PCNSL yang dicurigai atau terkonfirmasi, kecuali kontraindikasi klinis 1:

• Sitologi konvensional mendeteksi keterlibatan leptomeningeal pada 16% pasien 1
• Flow cytometry harus dikombinasikan dengan sitologi konvensional untuk meningkatkan sensitivitas diagnostik 1
• Mutasi MYD88 L265P, kadar IL-10, dan rearrangement IgVH pada CSS dapat membantu membedakan PCNSL dari neoplasma glial 1, 4

Ketika biopsi otak kontraindikasi, pemeriksaan CSS adalah opsi valid dengan flow cytometry, analisis mutasi MYD88 L265P, dan kadar IL-10 1

Langkah 4: Staging Sistemik Komprehensif

Staging sistemik wajib dilakukan untuk membedakan PCNSL dari SCNSL karena prognosis dan protokol terapi berbeda 1, 4:

• FDG-PET/CT seluruh tubuh adalah pendekatan pilihan untuk menyingkirkan penyakit ekstrakranial 1, 4, 6
• Jika FDG-PET tidak tersedia, lakukan: CT scan toraks/abdomen/pelvis dengan kontras, biopsi dan aspirasi sumsum tulang, dan USG testis pada laki-laki 1, 4

Langkah 5: Evaluasi Oftalmologi

Pemeriksaan oftalmologi akurat harus dilakukan pada setiap pasien dengan PCNSL 1:

• Cairan vitreous dan/atau retina terlibat pada 15-20% pasien saat presentasi 1
• Evaluasi okular dengan slit lamp, fundoskopi, dan jika diperlukan, angiografi atau tomografi retina 1
• Diagnosis definitif limfoma vitreoretinal primer (PVRL) memerlukan pemeriksaan sitologi humor vitreous 1
• Mutasi MYD88 L265P dan kadar IL-10 yang meningkat pada humor vitreous dan aqueous adalah indikator limfoma okular 1

Langkah 6: Pencitraan Medula Spinalis

Pencitraan medula spinalis harus dilakukan pada pasien simtomatik atau jika CSS positif 1:

• Keterlibatan parenkim medula spinalis jarang dan MRI spesifik hanya dilakukan pada pasien dengan gejala yang mengarah ke cedera medula spinalis 1

Perbedaan Kritis dalam Manajemen

PCNSL

• High-dose methotrexate (HD-MTX) adalah landasan semua regimen induksi dengan dosis minimum 3 g/m² 6
• Regimen MATRix (HD-MTX-HD-AraC-rituximab-thiotepa) menunjukkan hasil terbaik dengan PFS 7 tahun 52% dan OS 7 tahun 56% 6

SCNSL

• Diperlakukan sebagai limfoma sistemik dengan keterlibatan SSP menggunakan protokol berbasis high-dose methotrexate 4
• R-CHOP standar mungkin sesuai untuk penyakit sistemik CD20+ tanpa persyaratan penetrasi SSP 4

Peringatan Penting

• Jangan pernah memberikan kortikosteroid sebelum biopsi jika PCNSL dicurigai berdasarkan pencitraan 1
• Jika kortikosteroid sudah diberikan, mungkin perlu dihentikan sebelum biopsi stereotaktik dan MRI ulang mungkin diperlukan 1
• Keterlibatan leptomeningeal sering asimtomatik, sehingga analisis CSS penting meskipun tidak ada gejala 1
• Limfoma okular primer (PVRL) sering mendahului lesi otak selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun 1