In a patient with suspected primary or secondary CNS lymphoma who has received therapeutic steroids (e.g., dexamethasone 4–10 mg daily or prednisone ≈1 mg/kg daily), how long should the steroids be discontinued before performing a definitive diagnostic procedure such as a stereotactic brain biopsy?

Durasi Penghentian Steroid Sebelum Biopsi pada Limfoma SSP

Jika steroid sudah diberikan pada pasien dengan kecurigaan limfoma SSP primer, steroid harus dihentikan sebelum biopsi stereotaktik dilakukan, dan MRI ulang mungkin diperlukan untuk memastikan lesi yang dapat dibiopsi masih terlihat. 1

Prinsip Utama Manajemen Steroid

Pedoman EHA-ESMO 2024 menekankan bahwa steroid harus dihindari sepenuhnya sebelum biopsi jika limfoma SSP primer dicurigai berdasarkan pencitraan. 1 Ini adalah rekomendasi kritis karena steroid memiliki efek sitotoksik yang sangat cepat terhadap sel limfoma, yang dapat membuat spesimen biopsi menjadi non-diagnostik. 1

Durasi Penghentian yang Diperlukan

Pedoman tidak memberikan durasi spesifik dalam hari atau minggu untuk penghentian steroid. 1 Namun, pendekatan yang direkomendasikan adalah:

• Hentikan steroid segera setelah limfoma SSP primer dicurigai 1
• Lakukan MRI ulang setelah penghentian steroid untuk menilai apakah lesi yang dapat dibiopsi masih terlihat dengan enhancement yang cukup 1
• Jadwalkan biopsi stereotaktik sesegera mungkin setelah konfirmasi adanya lesi target yang sesuai 1

Bukti dari Studi Penelitian

Meskipun pedoman menekankan penghindaran steroid, data penelitian menunjukkan gambaran yang lebih bernuansa:

• Studi retrospektif Austria (2021) dengan 143 pasien menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat diagnostik antara pasien yang menerima steroid preoperatif (97.1%) versus yang tidak (97.3%), namun meta-analisis dari studi ini menunjukkan odds ratio 3.3 untuk biopsi non-konklusif setelah pemberian steroid 2
• Studi Kanada (2016) menemukan bahwa 15 dari 16 pasien yang diobati dengan steroid berhasil didiagnosis pada biopsi awal 3
• Studi tahun 2008 dengan 109 pasien menunjukkan bahwa hanya 12% pasien yang menerima steroid memerlukan biopsi ulang, tidak berbeda dengan yang tidak menerima steroid (13%) 4

Namun, kasus-kasus individual menunjukkan bahwa steroid dapat menyebabkan regresi tumor yang signifikan dan hasil biopsi non-diagnostik, terutama jika diberikan dalam dosis tinggi atau durasi yang lama. 5, 6

Algoritma Praktis

Jika steroid sudah diberikan:

1. Hentikan steroid segera setelah limfoma SSP primer masuk dalam diagnosis diferensial 1, 7, 8

2. Evaluasi klinis pasien untuk risiko herniasi atau peningkatan tekanan intrakranial yang mengancam jiwa 1

   • Jika pasien stabil secara neurologis: lanjutkan tanpa steroid 1
   • Jika ada edema masif dengan risiko herniasi: pertimbangkan steroid dosis minimal untuk stabilisasi, tetapi jadwalkan biopsi secepatnya 1

3. Lakukan MRI otak ulang dengan kontras setelah penghentian steroid untuk mengkonfirmasi adanya lesi yang dapat dibiopsi dengan enhancement 1, 7, 8

4. Jadwalkan biopsi stereotaktik sesegera mungkin (dalam hitungan hari, bukan minggu) untuk meminimalkan penundaan diagnostik 2

5. Jika lesi masih menunjukkan enhancement pada MRI ulang, lakukan biopsi meskipun steroid telah diberikan sebelumnya, karena kemungkinan mendapatkan jaringan diagnostik masih cukup tinggi 4, 2, 3

Peringatan Penting

• NCCN menyatakan bahwa limfoma SSP adalah pengecualian dari penggunaan steroid rutin pada tumor otak 1
• Jika biopsi pertama non-diagnostik setelah pemberian steroid, biopsi ulang harus dilakukan setelah interval 2-8 minggu dengan penghentian steroid jangka pendek 6
• Steroid dapat menyebabkan regresi tumor yang nyata pada CT scan dan perbaikan defisit neurologis sementara, yang dapat menyesatkan secara klinis 6
• Bahkan dengan steroid preoperatif, jika masih ada lesi dengan enhancement kontras yang dapat ditargetkan untuk biopsi, ahli bedah harus meminimalkan penundaan diagnostik 2