What is the most likely diagnosis and acute management for a 59-year-old woman presenting with bilateral mydriasis, left fourth-nerve palsy, left ptosis, right horizontal nystagmus, dysdiadochokinesia, and gait imbalance?

Diagnóstico más probable: Lesión del tronco cerebral (probable infarto o lesión desmielinizante)

La combinación de midriasis bilateral, parálisis del IV par craneal izquierdo, ptosis ipsilateral, nistagmus horizontal derecho, disdiadococinesia y pérdida del equilibrio indica una lesión del tronco cerebral que afecta múltiples estructuras en el mesencéfalo y cerebelo, requiriendo neuroimagen urgente con resonancia magnética con gadolinio más angiorresonancia o angiotomografía. 1, 2, 3

Localización anatómica y razonamiento diagnóstico

Hallazgos que indican lesión del mesencéfalo:

• Midriasis bilateral: Sugiere afectación de las fibras parasimpáticas pupilares del III par craneal a nivel mesencefálico 3, 4
• Ptosis izquierda: Indica compromiso del elevador del párpado superior (división superior del III par) 5, 3
• Parálisis del IV par izquierdo: El núcleo del nervio troclear se localiza en el mesencéfalo caudal 5, 6

Hallazgos que indican lesión pontocerebelosa:

• Nistagmus horizontal derecho: Los movimientos oculares horizontales se generan en el puente; el nistagmus horizontal puede indicar disfunción del fascículo longitudinal medial o estructuras pontinas 7, 6
• Disdiadococinesia: Signo cerebeloso clásico que indica disfunción del hemisferio cerebeloso 5, 7
• Pérdida del equilibrio (ataxia): Indica compromiso cerebeloso o de vías vestibulares 5, 4, 7

Diagnósticos diferenciales prioritarios

1. Infarto del tronco cerebral (más probable en esta edad):

• La edad de 59 años con múltiples pares craneales afectados y signos cerebelosos sugiere etiología vascular 8, 6
• La disección de arteria vertebral puede causar infartos en territorio de arteria cerebelosa superior comprometiendo ambos fascículos longitudinales mediales 8
• Los factores de riesgo vasculares (hipertensión, diabetes, hiperlipidemia) aumentan la probabilidad 5, 3

2. Síndrome de Miller Fisher:

• La tríada clásica incluye oftalmoplejía, ataxia y arreflexia 4
• La midriasis bilateral con ptosis y ataxia son características 4
• Típicamente precedido por infección o vacunación 4
• Caveat importante: Este síndrome tiene buen pronóstico con recuperación espontánea en la mayoría de casos 4

3. Lesión desmielinizante (esclerosis múltiple):

• Las lesiones pontinas pueden causar oftalmoplejía internuclear bilateral con nistagmus 8, 7
• La esclerosis múltiple es causa común de INO bilateral en adultos jóvenes, aunque menos probable a los 59 años 8, 6

Manejo agudo inmediato

Neuroimagen urgente (PRIORIDAD ABSOLUTA):

Debe realizarse resonancia magnética cerebral con gadolinio más angiorresonancia o angiotomografía de forma urgente para descartar:

• Aneurisma de arteria comunicante posterior (emergencia neuroquirúrgica) 1, 2, 3
• Infarto del tronco cerebral 8, 6
• Lesión compresiva o tumor 5, 1
• Disección arterial vertebral 8

Indicaciones específicas para neuroimagen urgente presentes en este caso:

• Compromiso pupilar bilateral 1, 2, 3
• Múltiples pares craneales afectados 5, 2
• Signos neurológicos asociados (ataxia, nistagmus) 5, 2

Evaluación complementaria inicial:

• Examen pupilar detallado: Evaluar en luz brillante y tenue para confirmar midriasis y descartar anisocoria 2, 3
• Examen de fondo de ojo: Buscar papiledema o atrofia óptica que indiquen condiciones potencialmente mortales 5, 2
• Evaluación sensoriomotora completa: Documentar todos los déficits de pares craneales y signos cerebelosos 5, 2
• Prueba de hielo: Si hay variabilidad de la ptosis, aplicar hielo por 2 minutos; mejoría de ≈2 mm sugiere miastenia gravis 1, 2

Si la neuroimagen es normal:

• Pruebas serológicas para enfermedades infecciosas (sífilis, Lyme) 2, 3
• Punción lumbar con glucosa, proteínas, recuento celular, citología y cultivo 2, 3
• Anticuerpos anti-GQ1b si se sospecha síndrome de Miller Fisher 4

Trampas diagnósticas críticas a evitar

• No asumir etiología microvascular benigna: Aunque la parálisis del III par con preservación pupilar sugiere causa microvascular, la presencia de midriasis bilateral y múltiples déficits neurológicos descarta esta posibilidad 1, 3
• No retrasar la neuroimagen: La parálisis del III par con compromiso pupilar puede ser fatal si se debe a aneurisma 1, 3
• No pasar por alto miastenia gravis: Si la ptosis es variable, considerar prueba de hielo incluso en presencia de otros signos neurológicos 1, 2
• Reconocer que el nistagmus evocado por la mirada en todas direcciones indica disfunción cerebelosa, mientras que el nistagmus horizontal puro sugiere lesión pontomedular 7, 6

Manejo posterior según etiología

Si se confirma infarto del tronco cerebral:

• Manejo en unidad de ictus con protocolo de accidente cerebrovascular agudo 8
• Control de factores de riesgo vascular 5, 3

Si se confirma síndrome de Miller Fisher:

• Considerar inmunoglobulinas intravenosas en casos graves 4
• La mayoría mejora espontáneamente con buen pronóstico 4

Para manejo sintomático de la diplopía:

• Oclusión temporal 5, 3
• Prismas si hay desviación estable 5
• Considerar cirugía de estrabismo después de 6-12 meses si no hay recuperación 5, 3