What is the appropriate first step in managing a patient who develops a dry, non‑productive cough from an ACE inhibitor?

Gestion de la Toux Secondaire aux IECA

La première étape appropriée consiste à arrêter l'IECA, car c'est le seul traitement uniformément efficace pour la toux induite par les IECA, avec une résolution attendue dans les 1 à 4 semaines suivant l'arrêt. 1, 2

Confirmation Diagnostique

Avant d'attribuer la toux à l'IECA, il faut d'abord exclure d'autres causes courantes :

• Éliminer la congestion pulmonaire et autres causes respiratoires (infections, maladie pulmonaire, écoulement post-nasal) avant d'impliquer l'IECA 1
• La toux typique des IECA est sèche, non productive, accompagnée d'une sensation persistante et irritante de "chatouillement" au fond de la gorge 1
• Le diagnostic est confirmé par la disparition de la toux après l'arrêt du médicament et sa réapparition lors d'une nouvelle exposition à un autre IECA 1

Algorithme de Prise en Charge

Étape 1 : Évaluation de la Sévérité

• Si la toux n'est pas sévère, encourager le patient à continuer l'IECA en raison des bénéfices cardiovasculaires à long terme 1
• Si la toux est persistante et gênante, procéder à l'arrêt de l'IECA 1

Étape 2 : Arrêt de l'IECA et Substitution

Le remplacement par un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA) est le traitement de première ligne après l'arrêt de l'IECA 2, 3, 4:

• Les ARA ont une incidence de toux similaire au placebo (environ 2-3%) comparé aux IECA (7,9%) 3
• Losartan : dose initiale de 25 mg une fois par jour, pouvant être titrée jusqu'à 50-100 mg une fois par jour 1, 3
• Candésartan : dose initiale de 4-8 mg une fois par jour, jusqu'à 32 mg une fois par jour 1, 3
• Valsartan : dose initiale de 20-40 mg deux fois par jour, jusqu'à 160 mg deux fois par jour 1, 3

Étape 3 : Alternatives si les ARA sont Contre-indiqués

Si les ARA ne peuvent pas être utilisés :

• Inhibiteurs calciques (amlodipine, nifédipine) comme alternative de deuxième ligne 2, 4
• Diurétiques thiazidiques si les inhibiteurs calciques ne conviennent pas 2, 4

Délai de Résolution

• La toux disparaît généralement dans les 1 à 2 semaines après l'arrêt de l'IECA 1
• Dans certains cas, la résolution peut prendre jusqu'à 3 mois 1, 2
• La toux réapparaît dans les jours suivant une nouvelle exposition à un autre IECA 1

Considérations Particulières

Tentative de Suppression Pharmacologique (Si l'IECA ne peut être arrêté)

Si l'indication pour l'IECA est impérative et que l'arrêt n'est pas possible, plusieurs agents ont démontré une capacité à atténuer la toux 2, 3:

• Amlodipine 5 mg une fois par jour : réduction significative de la toux chez 61% des patients 3
• Nifédipine 30 mg par jour : élimination ou réduction significative chez 51% des patients 3
• Cromoglycate de sodium inhalé : 1,6 mg par inhalateur 4 fois par jour 2, 3
• Théophylline, indométhacine, sulfate ferreux : options supplémentaires avec preuves de qualité moyenne 2, 3

Possibilité de Réintroduction

• Environ 30% des patients avec toux confirmée induite par IECA ne développent pas de toux lors d'un troisième essai après deux cycles de provocation-arrêt 2, 3
• Une nouvelle tentative peut être envisagée chez les patients avec indications impératives après résolution de la toux 2, 3

Mises en Garde Importantes

• Ne pas essayer un autre IECA : la toux est un effet de classe et réapparaîtra presque toujours avec n'importe quel IECA 1, 5
• Prudence avec les ARA : bien que rare, l'angioedème a été rapporté chez des patients ayant présenté un angioedème sous IECA 1, 3
• Surveillance étroite de la fonction rénale et du potassium lors du passage à un ARA 3, 4
• Incidence plus élevée chez les femmes, les non-fumeurs et les personnes d'origine chinoise (jusqu'à 50%) 1, 2