What is the appropriate management for a patient with suspected massive pulmonary embolism who is severely hypoxemic (SpO₂ ≈ 40%) and for whom systemic thrombolytic therapy is unavailable?

Conduta em TEP Maciço com Hipoxemia Grave sem Trombolítico Disponível

Em um paciente com TEP maciço suspeito e hipoxemia extrema (SpO₂ 40%) sem trombolítico disponível, inicie imediatamente oxigênio em alta concentração, heparina não fracionada em bolus seguida de infusão contínua, reposição volêmica guiada por pressão venosa central mantendo PVC elevada (15-20 mmHg), e considere urgentemente ECMO veno-arterial ou embolectomia cirúrgica se houver colapso hemodinâmico. 1, 2, 3

Estabilização Respiratória Imediata

• Administre oxigênio suplementar em alta concentração imediatamente para tratar a hipoxemia grave 1
• A SpO₂ de 40% indica hipoxemia crítica que geralmente responde ao oxigênio nasal, embora ventilação mecânica possa ser necessária 1
• Se ventilação mecânica for necessária, utilize volumes correntes baixos (aproximadamente 6 ml/kg de peso corporal ideal) e mantenha pressão de platô inspiratório abaixo de 30 cm H₂O 1
• Aplique pressão expiratória final positiva (PEEP) com extrema cautela, pois a pressão intratorácica positiva pode reduzir o retorno venoso e piorar a falência do ventrículo direito 1
• Minimize o consumo de oxigênio reduzindo febre e agitação 1

Anticoagulação Urgente

• Inicie heparina não fracionada imediatamente mesmo antes da confirmação diagnóstica, pois a anticoagulação reduz drasticamente a mortalidade por embolia recorrente 1, 4, 2
• Administre bolus intravenoso de 5.000-10.000 unidades seguido de infusão contínua de 400-600 unidades/kg/dia 1, 4
• Meça o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) 4-6 horas após o início para garantir anticoagulação adequada, mantendo TTPa 1,5-2,5 vezes o valor controle 1, 4
• A heparina não fracionada é preferível à heparina de baixo peso molecular em TEP maciço porque permite reversão rápida se necessário 2

Suporte Hemodinâmico

• Administre coloides enquanto monitora a pressão venosa central 1
• Mantenha a pressão atrial direita elevada (15-20 mmHg) para assegurar enchimento máximo do ventrículo direito 1
• Diuréticos e vasodilatadores não são indicados 1
• Evite opiáceos em pacientes com colapso cardiovascular iminente, pois são vasodilatadores 1
• Considere inotrópicos se houver instabilidade hemodinâmica persistente 2

Alternativas Terapêuticas na Ausência de Trombolítico

ECMO Veno-Arterial

• ECMO veno-arterial é uma opção salvadora em TEP maciço com colapso circulatório ou parada cardíaca quando trombolíticos não estão disponíveis ou são contraindicados 3
• Em uma série de 22 pacientes com TEP maciço tratados com ECMO, 50% sobreviveram um mês e 45% sobreviveram um ano 3
• ECMO permite estabilização hemodinâmica enquanto aguarda trombólise espontânea com heparina ou possibilita transferência segura para embolectomia cirúrgica 3
• Pacientes podem ser preparados com cânulas femorais e observados intensivamente, progredindo para ECMO se houver deterioração 3

Embolectomia Cirúrgica

• Embolectomia cirúrgica deve ser considerada em pacientes com choque persistente apesar do suporte e que têm contraindicação absoluta à trombólise 1, 5
• A trombólise parece ser tão bem-sucedida quanto a embolectomia em pacientes com TEP maciço, mas a cirurgia permanece uma opção quando medicamentos não estão disponíveis 1
• Embolectomia cirúrgica com endarterectomia parcial pode resultar em melhora clínica significativa em casos refratários 6

Fragmentação por Cateter

• Algumas unidades possuem facilidades para fragmentação do trombo via cateter de artéria pulmonar 1
• Esta técnica pode ser considerada quando trombolíticos sistêmicos não estão disponíveis 1

Confirmação Diagnóstica

• Em pacientes estáveis o suficiente, realize ecocardiografia à beira do leito imediatamente para diferenciar TEP de alto risco de outras condições agudas como tamponamento cardíaco ou infarto agudo do miocárdio 2
• TEP maciço é altamente provável se houver colapso/hipotensão, hipoxemia inexplicada, veias jugulares ingurgitadas e galope ventricular direito 1, 7
• Teste de D-dímero não deve ser realizado em TEP maciço provável 1, 4
• Se o paciente estiver estável, angiotomografia computadorizada de artérias pulmonares (CTPA) deve ser realizada dentro de 1 hora 2
• Nunca transfira pacientes instáveis para imagem adicional; trate com base em critérios clínicos se parada cardíaca for iminente 2

Armadilhas Comuns

• A gravidade da hipoxemia arterial pode não refletir a gravidade da obstrução da artéria pulmonar em TEP agudo se houver choque presente 8
• Um estado de baixo débito cardíaco pode resultar em melhora enganosa da oxigenação arterial durante TEP maciço 8
• Status circulatório melhorado resultante de terapia médica pode paradoxalmente aumentar a hipoxemia arterial 8
• Hipoxemia refratária deve alertar para a existência de shunt intracardíaco (forame oval patente), que pode complicar TEP submassivo 6
• Pacientes com parada cardíaca extra-hospitalar devido a TEP raramente se recuperam 1

Considerações Especiais

• Em situações de risco de vida, contraindicações à trombólise devem ser ignoradas 1
• Se trombolíticos se tornarem disponíveis posteriormente e houver parada cardíaca iminente, administre 50 mg de alteplase em bolus intravenoso imediatamente 1, 2
• Se o paciente estiver em parada cardíaca, inicie RCP e administre 50 mg de alteplase IV, reavaliando aos 30 minutos 1
• A mortalidade em 90 dias para pacientes com pressão arterial sistólica <90 mmHg na apresentação é de 52,4% 7