Causas de Náuseas y Vómitos Postoperatorios en Histeroscopia
Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) en pacientes sometidas a histeroscopia son causados principalmente por la anestesia general (gases volátiles, óxido nitroso, opioides), factores de riesgo del paciente (sexo femenino, no fumadora, historia previa de NVPO), y factores intraoperatorios modificables (hipovolemia, hipotensión, hipoperfusión esplácnica). 1, 2
Mecanismos Anestésicos Directos
Los agentes anestésicos son la causa más importante de NVPO:
- Los gases anestésicos volátiles y el óxido nitroso actúan directamente sobre la zona quimiorreceptora gatillo y el área postrema del cerebro, siendo los desencadenantes principales de NVPO 1
- Los opioides perioperatorios representan uno de los predictores más fuertes relacionados con la anestesia, con 88% de pacientes quirúrgicos que reciben opioides experimentando tasas más altas de NVPO 1
- La anestesia inhalatoria aumenta significativamente el riesgo de NVPO comparada con anestesia intravenosa total (TIVA) con propofol 1
Factores de Riesgo del Paciente
Las pacientes sometidas a histeroscopia tienen múltiples factores de riesgo inherentes:
- El sexo femenino confiere 1.5-3 veces mayor incidencia de NVPO que los hombres, relacionado con niveles elevados de progesterona plasmática durante el ciclo menstrual 3
- Historia previa de NVPO o cinetosis es un predictor importante 2
- Estado de no fumadora aumenta el riesgo 2
- Uso de opioides postoperatorios (incluido en el score de Apfel) 2
La cirugía ginecológica, específicamente la histeroscopia, tiene una incidencia particularmente alta de NVPO. En histerectomía abdominal total bajo anestesia espinal con morfina PCA, la incidencia alcanza 88.2% sin profilaxis 4. La histeroscopia laparoscópica también presenta incidencias muy elevadas incluso con medidas profilácticas 5.
Factores Hemodinámicos e Intraoperatorios
Los mecanismos fisiopatológicos relacionados con la perfusión son causas modificables críticas:
- La hipovolemia conduce a hipoperfusión esplácnica, fuertemente correlacionada con NVPO debido al aumento de serotonina tipo 3 (5-HT3) en la mucosa intestinal 6
- La hipotensión intraoperatoria aumenta significativamente el riesgo: un estudio de 38,577 cirugías mostró que las probabilidades ajustadas de NVPO fueron 1.34 veces mayores cuando la presión arterial media fue <50 mmHg por al menos 1.8 minutos 6
- La resistencia vascular sistémica (RVS) elevada se asocia con NVPO en histerectomía laparoscópica, probablemente por isquemia gastrointestinal secundaria 5
- Las tasas de infusión intraoperatoria inadecuadas (<2 ml/kg/h) se relacionan fuertemente con NVPO 6
Algoritmo Causal Integrado
Para una paciente con histeroscopia, las causas operan en tres niveles:
Nivel farmacológico directo: Gases volátiles + óxido nitroso + opioides → estimulación de receptores dopamina D2, serotonina 5-HT3, histamina H1, y muscarínicos M1 7
Nivel de susceptibilidad del paciente: Mujer + no fumadora + historia previa + cirugía ginecológica = riesgo muy alto (incidencia hasta 80%) 6, 1
Nivel hemodinámico: Hipovolemia/hipotensión → hipoperfusión esplácnica → liberación de 5-HT3 intestinal → activación del centro del vómito 6, 5
Consideraciones Clínicas Importantes
La duración de la cirugía también es un factor independiente asociado con NVPO (OR = 1.316) 5. Es crucial reconocer que la patogénesis es multifactorial, y en pacientes de alto riesgo como las sometidas a histeroscopia, múltiples mecanismos operan simultáneamente 1, 7.
La prevención efectiva requiere abordar todos estos mecanismos causales: usar TIVA en lugar de gases volátiles, evitar óxido nitroso, implementar analgesia multimodal ahorradora de opioides, mantener balance hídrico ligeramente positivo, y prevenir hipotensión con precarga de líquidos y vasopresores profilácticos 1, 2.