What are the indications, dosing protocol, contraindications, and alternative treatments for electroconvulsive therapy in severe or treatment‑resistant bipolar I disorder?

Électrochoc (ECT) dans le trouble bipolaire de type 1

L'électrochoc (ECT) est un traitement de première ligne hautement efficace pour le trouble bipolaire I sévère ou résistant aux médicaments, avec des taux de réponse de 68-76% pour tous les états de la maladie, et devrait être considéré bien avant d'être relégué en dernier recours. 1, 2

Indications principales

L'ECT est indiqué dans les situations suivantes pour le trouble bipolaire I :

• Dépression bipolaire sévère et résistante après l'échec d'au moins deux essais médicamenteux adéquats (8-10 semaines à doses thérapeutiques) 3, 4
• États mixtes avec symptômes dépressifs et maniaques simultanés (taux de réponse de 72,9-76%) 5, 2
• Manie aiguë particulièrement avec caractéristiques psychotiques (taux de réponse de 75%) 3, 2
• Catatonie quelle que soit la cause sous-jacente (taux de réponse de 80,8%) 3, 2
• Symptômes mettant la vie en danger incluant refus de manger/boire, suicidalité sévère, manie incontrôlable - dans ces cas, l'ECT peut être utilisé immédiatement sans attendre l'échec de deux médicaments 3, 6

Situations particulières justifiant l'ECT précoce

• Contre-indications médicales aux stabilisateurs d'humeur standards (par exemple, toxicité rénale du lithium) 1
• Intolérance aux doses thérapeutiques des médicaments 3
• Patient trop incapacité pour prendre des médicaments 3

Protocole de traitement

Paramètres techniques

• Fréquence : 3 séances par semaine pendant jusqu'à 6 semaines 4
• Placement des électrodes : bilatéral ou unilatéral droit 5, 4
• Type de stimulation : impulsions brèves 4
• Nombre de traitements : généralement 12 traitements pour obtenir une rémission 7

Gestion des médicaments concomitants

Point critique : Maintenir le stabilisateur d'humeur actuel pendant toute la durée de l'ECT pour prévenir la déstabilisation de l'humeur 6. L'arrêt des stabilisateurs d'humeur augmente dramatiquement le risque de rechute 6. Les anticonvulsivants peuvent être ajustés selon la décision du médecin 5.

Évaluation pré-ECT

• Évaluation médicale complète pour assurer la sécurité (bien que l'insuffisance rénale ne soit pas une contre-indication) 1
• Évaluation cognitive de base, particulièrement chez les patients avec antécédents de trouble bipolaire 6
• Consentement éclairé avec discussion détaillée des effets cognitifs potentiels 6

Efficacité selon la phase de la maladie

Les données montrent une efficacité remarquable à travers toutes les phases :

• Dépression bipolaire : taux de réponse de 67,4-69,6%, taux de rémission de 26,1-41,3% 5, 2
• États mixtes : taux de réponse de 66-76%, taux de rémission de 30-34,8% 5, 2
• Manie : taux de réponse de 75-100% 6, 2
• Caractéristiques catatoniques : taux de réponse de 80,8% 2

Comparaison directe : Dans un essai contrôlé randomisé norvégien de 2015, l'ECT s'est avéré significativement supérieur au traitement pharmacologique algorithmique, avec un taux de réponse de 73,9% versus 35% 4.

Contre-indications

Il n'existe aucune contre-indication absolue à l'ECT 3. Les conditions autrefois considérées comme contre-indications (tumeurs cérébrales, infarctus du myocarde récent, infections thoraciques actives) ne sont maintenant que des préoccupations relatives 3.

• L'insuffisance rénale n'est pas une contre-indication 1
• Les troubles convulsifs ne contre-indiquent pas l'ECT et peuvent même s'améliorer 3
• Les troubles de la personnalité ne contre-indiquent pas l'ECT 3
• Le retard mental n'est pas une contre-indication 3

Traitement de continuation et prévention des rechutes

Après une réponse réussie à l'ECT :

• Pharmacothérapie de continuation adaptée au trouble présentant est recommandée pour prévenir les rechutes 3
• ECT de continuation (C-ECT) à intervalles hebdomadaires peut être utilisé comme thérapie de maintenance pour les patients résistants au traitement avec taux élevés de rechute 8, 7
• ECT de maintenance (m-ECT) est approprié pour les patients présentant des rechutes dépressives ou mixtes fréquentes 8

Un cas documenté montre une stabilité clinique maintenue pendant 37 mois et 85 traitements sous C-ECT hebdomadaire 7.

Effets secondaires et surveillance

Effets cognitifs

• Altération de la mémoire à court terme pouvant persister environ 2 mois après le traitement 3
• Surveillance étroite de la fonction cognitive essentielle 1
• Aucun signe de détérioration cognitive lors de C-ECT à long terme 7

Effets aigus

• Céphalées, nausées et vomissements se résolvant généralement le jour du traitement 3
• Crises prolongées survenant dans 0-10% des traitements, traitées avec méthohexital, diazépam ou lorazépam supplémentaires 3

Risque de virage maniaque

Point rassurant majeur : Le risque de manie induite par l'ECT est virtuellement absent et la déstabilisation de l'humeur très improbable 2, 8. Contrairement aux antidépresseurs qui peuvent induire la manie, l'ECT ne provoque pas de déstabilisation à long terme, d'induction de cycles ou d'accélération 8.

Réduction de la mortalité

L'ECT a réduit le risque de suicide de 50% dans la première année après la sortie comparé à ceux n'ayant pas reçu d'ECT, particulièrement bénéfique pour les patients âgés de 45 ans ou plus 1.

Pièges à éviter

• Ne jamais arrêter les stabilisateurs d'humeur pendant l'ECT 6
• Ne pas utiliser l'ECT pour des présentations bipolaires atypiques ou mal caractérisées 1, 6
• L'ECT devrait être réservé au trouble bipolaire I bien caractérisé avec épisodes sévères, pas pour le trouble bipolaire non spécifié 1
• Établir des objectifs de traitement réalistes avant de commencer 1

Prédicteurs de non-réponse

• Durée de l'épisode actuel : le prédicteur le plus significatif de non-réponse 2
• Sévérité globale de la maladie 2

Les patients avec états mixtes peuvent présenter plus d'agitation résiduelle ou de caractéristiques psychotiques comparés aux patients dépressifs 5.

Alternatives thérapeutiques

Avant l'ECT (sauf si les symptômes mettent la vie en danger), essayer au moins un essai d'un stabilisateur d'humeur alternatif :

• Valproate avec ou sans antipsychotique 1
• Carbamazépine avec ou sans antipsychotique 1

Pour la dépression résistante au traitement, d'autres options incluent la stimulation magnétique transcrânienne (TMS), la stimulation du nerf vague (VNS), ou la stimulation cérébrale profonde (DBS), bien que l'ECT démontre une efficacité supérieure avec des taux de réponse de 65-80% 3.