How should peptic ulcer disease be diagnosed and managed in an adult patient?

Diagnóstico y Manejo de la Úlcera Péptica

Tratamiento Farmacológico Inicial

Inicie terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) inmediatamente al momento del diagnóstico, con una dosis estándar de 20-40 mg una vez al día, 30-60 minutos antes del desayuno, durante 4 semanas para úlceras duodenales y 6-8 semanas para úlceras gástricas. 1

• Las úlceras duodenales requieren omeprazol 20 mg una vez al día (o equivalente) durante 4 semanas 1
• Las úlceras gástricas necesitan IBP dosis estándar una vez al día durante 6-8 semanas para permitir la cicatrización completa de la mucosa 2, 1
• Los IBP curan 80-100% de las úlceras pépticas dentro de 4 semanas, aunque las úlceras gástricas mayores de 2 cm pueden requerir 8 semanas de tratamiento 3

Úlceras Complicadas con Sangrado

Para úlceras sangrantes con estigmas de alto riesgo después de hemostasia endoscópica, administre un bolo intravenoso de 80 mg de IBP seguido de infusión continua de 8 mg/hora durante 72 horas, luego continúe con terapia oral estándar de IBP durante 6-8 semanas. 2

• El 60-76% de los episodios de resangrado ocurren dentro de las primeras 72 horas, por lo que los pacientes deben ser hospitalizados durante este período 2
• Después de completar 3 días de terapia intravenosa, cambie a pantoprazol 40 mg dos veces al día durante 11 días (días 4-14), lo que reduce el riesgo de resangrado en 63% comparado con dosis única diaria 2

Diagnóstico y Erradicación de Helicobacter pylori

Todos los pacientes con úlcera péptica deben ser evaluados para infección por H. pylori en la visita inicial utilizando prueba de aliento con urea o prueba de antígeno en heces. 1, 4

Métodos Diagnósticos Preferidos

• Prueba de aliento con urea: sensibilidad 88-95%, especificidad 95-100% 2
• Prueba de antígeno en heces: sensibilidad 94%, especificidad 92% 2
• Evite las pruebas serológicas como método primario, ya que son menos precisas y no pueden confirmar la erradicación 4
• Las pruebas tienen tasas aumentadas de falsos negativos durante episodios de sangrado agudo, por lo que repita la prueba fuera del contexto agudo si los resultados iniciales son negativos 2

Importancia de la Erradicación

La erradicación de H. pylori reduce la recurrencia de úlceras de 50-60% a 0-2%, y la falta de erradicación conduce a una tasa de resangrado del 26% en úlceras sangrantes. 1 La infección se encuentra en aproximadamente 53% de los pacientes con úlceras sangrantes y aumenta el riesgo de complicaciones gastrointestinales superiores en usuarios de AINEs de 2 a 4 veces. 5

Regímenes de Erradicación

Terapia de Primera Línea (Resistencia Baja a Claritromicina <15%)

Terapia triple estándar durante 14 días: 6, 1

• IBP dosis estándar dos veces al día
• Claritromicina 500 mg dos veces al día
• Amoxicilina 1000 mg dos veces al día (o metronidazol 500 mg dos veces al día si hay alergia a penicilina)

Inicie esta terapia 72-96 horas después de comenzar el IBP intravenoso una vez que la ingesta oral sea factible. 2

Terapia Alternativa (Resistencia Alta a Claritromicina)

Terapia secuencial durante 10 días, siempre que se pueda asegurar el cumplimiento: 6, 2

• Días 1-5: IBP dos veces al día + amoxicilina 1000 mg dos veces al día
• Días 6-10: IBP dos veces al día + claritromicina 500 mg dos veces al día + metronidazol 500 mg dos veces al día

Terapia de Segunda Línea (Fallo de Primera Línea)

Terapia triple con levofloxacino durante 10 días: 6, 2

• IBP dosis estándar dos veces al día
• Levofloxacino 500 mg una vez al día (o 250 mg dos veces al día)
• Amoxicilina 1000 mg dos veces al día

Confirmación de Erradicación

Documente la erradicación de H. pylori después de completar el tratamiento utilizando prueba de aliento con urea o prueba de antígeno en heces, ya que esto es crucial para asegurar el éxito terapéutico. 2

Manejo de Úlceras Asociadas a AINEs

Suspenda todos los AINEs y aspirina inmediatamente cuando se diagnostique úlcera péptica. 2, 1

• La suspensión de AINEs cura el 95% de las úlceras y reduce la recurrencia de 40% a 9% 2, 3
• La combinación de aspirina con AINEs aumenta el riesgo relativo de sangrado gastrointestinal a más de 10 veces el observado con cualquiera de los agentes solo 5
• La combinación de infección por H. pylori y uso de AINEs aumenta sinérgicamente el riesgo de úlceras sangrantes más de seis veces 7

Si los AINEs No Pueden Suspenderse

Cuando los AINEs deben continuarse por razones médicas válidas: 2, 1

• Cambie a un inhibidor selectivo de COX-2 (celecoxib) con menor toxicidad gástrica
• Mantenga terapia con IBP a largo plazo para profilaxis secundaria
• Erradique H. pylori si está presente, ya que esto reduce la probabilidad de úlceras pépticas en usuarios de AINEs en un 50% 2

Estrategia de Seguimiento

• Reevalúe los síntomas a las 4 semanas y complete el curso completo de IBP (4 semanas para úlceras duodenales, 6-8 semanas para úlceras gástricas) independientemente de la resolución de síntomas 1
• Las úlceras gástricas requieren seguimiento endoscópico para asegurar la cicatrización completa y continúe la terapia con IBP después del tratamiento de erradicación hasta que se logre la cicatrización completa 1
• Para pacientes que requieren terapia continua con AINEs, la terapia con IBP a largo plazo puede ser necesaria para profilaxis secundaria 2

Indicaciones para Endoscopia Urgente

Los pacientes que presentan hematemesis, melena, inestabilidad hemodinámica, dolor abdominal severo sugestivo de perforación o vómito persistente requieren endoscopia urgente, ya que estas presentaciones de alto riesgo están asociadas con mortalidad del 8.6% (sangrado) y 23.5% (perforación). 2

• La endoscopia es el tratamiento de primera línea para el diagnóstico y manejo de úlceras sangrantes 2
• La eritromicina pre-endoscópica mejora la visualización y reduce la necesidad de endoscopia repetida 2
• La terapia con IBP no debe reemplazar la endoscopia urgente en pacientes con sangrado activo 2

Manejo Quirúrgico

Las úlceras pépticas perforadas son la principal indicación para cirugía de emergencia y representan aproximadamente el 40% de todas las muertes relacionadas con úlceras. 2 El cuidado quirúrgico exitoso depende del reconocimiento rápido, reanimación agresiva con líquidos, terapia antibiótica apropiada e intervención operatoria oportuna. 2

Errores Comunes a Evitar

• No utilice modificaciones del estilo de vida o antiácidos de venta libre como terapia primaria 1
• No retrase la prueba de H. pylori hasta después de iniciar la terapia con IBP 1
• No prescriba IBP solos sin determinar el estado de H. pylori, ya que la falta de prueba puede llevar a tasas de recurrencia de 40-50% durante 10 años 2
• No continúe los AINEs sin implementar estrategias protectoras 1
• Los IBP pueden reducir la absorción de medicamentos que requieren un ambiente ácido 2