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Úlcera Péptica: Visão Geral da Patologia

A úlcera péptica é uma erosão da mucosa gastroduodenal causada pelo desequilíbrio entre fatores agressivos (ácido e pepsina) e mecanismos de defesa da mucosa, afetando 5-10% da população ao longo da vida, com Helicobacter pylori (42% dos casos) e uso de AINEs (36% dos casos) como principais causas. 1, 2

Fisiopatologia

A ulceração péptica ocorre quando o dano ácido-péptico à mucosa gastroduodenal resulta em erosão que expõe os tecidos subjacentes à ação digestiva das secreções gastroduodenais 1, 3. Este processo representa fundamentalmente um desequilíbrio entre fatores agressivos e mecanismos de defesa da mucosa 3.

Mecanismos principais:

• Ácido e pepsina são necessários mas não suficientes para causar ulceração - a maioria das úlceras gástricas e um número substancial de úlceras duodenais não apresentam aumento da secreção ácida gástrica 4
• A infecção por H. pylori é o principal agente causador, encontrada em aproximadamente 53% dos pacientes com úlceras sangrantes, superando os AINEs como fator de risco mais comum 5, 3
• Os AINEs causam ulceração provavelmente pela inibição da produção de prostaglandinas com perda de seus efeitos protetores 4

Epidemiologia e Fatores de Risco

A doença ulcerosa péptica tem prevalência vitalícia de 5-10% na população geral, com incidência de 0,1-0,3% ao ano 1. Nos Estados Unidos, afeta 1% da população e aproximadamente 54.000 pacientes são internados anualmente por úlceras sangrantes 2.

Fatores de risco principais em ordem de importância:

• Complicações ulcerosas prévias representam o preditor mais poderoso de doença ulcerosa péptica futura, com odds ratios de 13,5-15,2 5
• Infecção por H. pylori aumenta o risco de complicações gastrointestinais superiores em usuários de AINEs em 2-4 vezes 5
• Combinação de aspirina com AINEs aumenta o risco relativo de sangramento gastrointestinal para mais de 10 vezes o observado com qualquer agente isoladamente 5
• Idade avançada é fator de risco independente importante, aumentando o risco em aproximadamente 4% ao ano 5
• Uso concomitante de corticosteroides aumenta o risco em usuários de AINEs 5
• Anticoagulantes (varfarina) aumentam significativamente o risco, particularmente quando combinados com AINEs 5

Estratificação de risco: A incidência anualizada estimada de complicações ulcerosas relacionadas a AINEs varia de 0,8% para pacientes de baixo risco até 18% para pacientes de risco muito alto 5.

Etiologia

Causas principais:

• H. pylori é o principal agente causador da doença ulcerosa gastroduodenal, representando o mecanismo predominante mundialmente 5, 3
• AINEs e aspirina são a segunda causa farmacológica mais importante, afetando a secreção ácida na mucosa gástrica 5, 3
• Corticosteroides afetam a secreção ácida e aumentam o risco 5, 3
• Tabagismo e dieta rica em sal alteram a integridade da mucosa gástrica 5, 3
• Abuso de álcool contribuiu para mudanças na epidemiologia da doença 5, 3

Causas menos comuns mas importantes:

• Úlceras de estresse ocorrem particularmente em pacientes críticos em UTI ou pós-cirurgia 5
• Procedimentos endoscópicos (dissecção submucosa endoscópica, ressecção mucosa endoscópica) carregam risco de perfuração 5
• Febre tifoide (Salmonella enterica) é a causa mais comum de perfuração gastrointestinal em países de baixa e média renda 5

Complicações

Apesar da redução acentuada na incidência e taxas de mortalidade nos últimos 30 anos, complicações ainda ocorrem em 10-20% dos pacientes 1.

Complicações principais:

• Hemorragia é de longe a complicação mais comum (73% dos casos complicados), com incidência anual de 0,02-0,06% na população geral e mortalidade em 30 dias de 8,6% 1, 2
• Perfuração tem incidência anual de 0,004-0,014%, com mortalidade em 30 dias de 23,5% 1
• Obstrução pilórica ocorre em 3% dos pacientes, embora a obstrução por doença fibrótica crônica tenha se tornado rara com o manejo médico melhorado 1, 2

A perfuração, embora menos comum (relação perfuração:sangramento de aproximadamente 1:6), é a indicação mais comum para cirurgia de emergência e causa cerca de 40% de todas as mortes relacionadas a úlceras 1.

Apresentação Clínica

Sintomas típicos:

• Dor epigástrica recorrente, especialmente noturna 6
• Náuseas e vômitos 6, 7
• Perda de peso 7
• Sangue oculto nas fezes indicando sangramento gastrointestinal 6
• Dor retroesternal pode ocorrer com gastrite e esofagite coexistentes 6

Sinais de alarme que exigem avaliação urgente:

• Febre e taquicardia levantam preocupação de perfuração potencial 6
• Dor epigástrica súbita e intensa com febre e rigidez abdominal sugere perfuração, que apresenta taxas de mortalidade de até 30% 6
• Sinais peritoneais exigem consulta cirúrgica imediata 6

Diagnóstico

Endoscopia digestiva alta com biópsia é o teste diagnóstico confirmatório padrão-ouro para doença ulcerosa péptica, permitindo visualização direta das úlceras, confirmação histopatológica e teste simultâneo para H. pylori de amostras de tecido 6.

Abordagem diagnóstica:

• Pacientes com menos de 60 anos sem sintomas de alarme: estratégia de testar e tratar para H. pylori é a base do manejo ambulatorial 8
• Pacientes com 60 anos ou mais com novos sintomas ou qualquer pessoa com sintomas de alarme: endoscopia é recomendada 8
• Teste não invasivo para H. pylori: teste respiratório com ureia ou teste de antígeno fecal é preferido 8
• Amostragem de biópsia: pelo menos duas amostras de biópsia do antro e do corpo devem ser obtidas para melhorar a sensibilidade 6

Achados de imagem em TC (quando realizada):

• Espessamento da parede gástrica ou duodenal devido a edema submucoso 1
• Hiperrealce mucoso ou densificação da gordura devido à inflamação 1
• Abaulamento focal da mucosa resultante de ulcerações 1
• Gás extraluminal (97% dos casos), defeito focal da parede e/ou úlcera (84%), e espessamento da parede (72%) são achados característicos de perfuração 1

Tratamento

Bloqueadores de ácido, como omeprazol, podem curar úlceras pépticas em aproximadamente 80-100% dos pacientes em 4 semanas, mas úlceras gástricas maiores que 2 cm podem requerer 8 semanas de tratamento 2.

Estratégia de tratamento:

• Erradicação de H. pylori diminui as taxas de recorrência de úlcera péptica de aproximadamente 50-60% para 0-2% 2
• Terapia quádrupla com bismuto ou terapia concomitante (terapia quádrupla sem bismuto) é o tratamento de primeira linha preferido devido à crescente resistência à claritromicina 8
• Descontinuar AINEs cura 95% das úlceras identificadas na endoscopia e reduz a recorrência de 40% para 9% 2
• Quando descontinuar um AINE não é desejável: trocar o AINE, adicionar um inibidor da bomba de prótons e erradicar H. pylori pode reduzir as taxas de recorrência 2
• Teste repetido para H. pylori deve ser obtido pelo menos 4 semanas após o tratamento para confirmar a cura 7

Prevenção em usuários de AINEs de longo prazo:

• Coadministrar um inibidor da bomba de prótons 8
• Substituir por um AINE com menor efeito na mucosa gástrica, como celecoxibe 8
• Erradicar H. pylori em usuários de AINEs reduz a probabilidade de úlceras pépticas pela metade 8

Prognóstico

Anualmente, 10.000 pessoas morrem de doença ulcerosa péptica nos Estados Unidos 2. A doença ulcerosa péptica está associada a taxas aumentadas de hospitalização e mortalidade 2. O manejo bem-sucedido de pacientes com úlcera péptica complicada envolve reconhecimento rápido, ressuscitação quando necessária, terapia antibiótica apropriada e tratamento cirúrgico/radiológico oportuno 1.