In a patient with recent ischemic stroke and atrial fibrillation, which oral anticoagulant—dabigatran, rivaroxaban, or apixaban—is the preferred choice for secondary stroke prevention?

Apixabana é a melhor opção entre os anticoagulantes orais diretos para prevenção secundária de AVC em pacientes com fibrilação atrial

Apixabana deve ser a escolha preferencial para pacientes com AVC isquêmico e fibrilação atrial, baseado em sua superioridade demonstrada em reduzir mortalidade e sangramento maior comparado aos outros anticoagulantes orais diretos. 1, 2

Evidência de Superioridade da Apixabana

Eficácia na Prevenção de AVC

• Apixabana demonstrou redução de 21% em AVC ou embolia sistêmica comparado à varfarina (1,27% vs 1,60%; HR 0,79; IC 95% 0,66-0,95), com superioridade estatisticamente significativa 1
• O benefício foi particularmente pronunciado na redução de AVC hemorrágico (redução de 49%) comparado a AVC isquêmico (redução de 8%) 1
• Dabigatrana 150 mg mostrou eficácia similar com redução de AVC (1,11% vs 1,69% com varfarina), mas sem demonstrar superioridade em mortalidade 1
• Rivaroxabana foi apenas não-inferior à varfarina (2,1 vs 2,4 por 100 pacientes-ano), sem demonstrar superioridade 1

Perfil de Segurança Superior

• Apixabana teve a menor taxa de sangramento maior entre todos os anticoagulantes: 2,13% vs 3,09% com varfarina (redução de 31%) 1, 2
• Meta-análise de rede demonstrou que apixabana foi mais segura que dabigatrana 150 mg (P=0,036) e rivaroxabana (P=0,0002) em termos de sangramento maior 3
• Rivaroxabana teve taxas similares de sangramento à varfarina (5,6% vs 5,4%), sem vantagem de segurança 1

Redução de Mortalidade

• Apixabana é o único anticoagulante oral direto que demonstrou redução significativa de mortalidade por todas as causas: 3,52% vs 3,94% com varfarina (HR 0,89; IC 95% 0,80-0,99; P=0,047) 1
• Estudo de 2024 confirmou que pacientes com AVC durante uso de apixabana tiveram menor mortalidade em 1 ano comparado a outros anticoagulantes orais diretos (P<0,0001) 4

Algoritmo de Decisão para Escolha do Anticoagulante

Primeira Linha: Apixabana

• Dose padrão: 5 mg duas vezes ao dia 1, 2
• Dose reduzida: 2,5 mg duas vezes ao dia se ≥2 dos seguintes critérios: 1, 2
  • Idade ≥80 anos
  • Peso corporal ≤60 kg
  • Creatinina sérica ≥1,5 mg/dL

Segunda Linha: Dabigatrana

• Considerar se apixabana não disponível ou contraindicada 1
• Dose: 150 mg duas vezes ao dia para ClCr >30 mL/min 1, 2
• Dose reduzida: 75 mg duas vezes ao dia para ClCr 15-30 mL/min (eficácia e segurança não estabelecidas) 1
• Dabigatrana 150 mg pode ser preferida em pacientes com risco muito alto de embolia devido à maior eficácia em prevenir AVC 3

Terceira Linha: Rivaroxabana

• Considerar apenas se apixabana e dabigatrana não disponíveis 1, 2
• Dose: 20 mg uma vez ao dia 1
• Dose reduzida: 15 mg uma vez ao dia para ClCr 15-50 mL/min (eficácia e segurança não estabelecidas) 1
• Preocupações incluem menor tempo em faixa terapêutica no estudo ROCKET AF (55% vs 62-73% em outros estudos) e maior risco de AVC 2-7 dias após descontinuação 1

Considerações Especiais para AVC Agudo

Tempo de Início da Anticoagulação

• Infartos cerebrais pequenos: iniciar anticoagulação mais precocemente 1
• Infartos cerebrais grandes: razoável atrasar início por 14 dias após o AVC devido ao risco aumentado de transformação hemorrágica 1
• O risco de AVC recorrente é 0,5-1,3% por dia nos primeiros 14 dias, mas deve ser balanceado contra o risco de sangramento 1

Contraindicações aos Anticoagulantes Orais Diretos

• Estenose mitral moderada a grave ou válvula cardíaca mecânica: usar varfarina, não anticoagulantes orais diretos 1, 2
• Até 20% dos pacientes nos estudos tinham algum grau de doença valvar, mas estenose mitral significativa foi excluída 1

Armadilhas Comuns a Evitar

Monitoramento de Função Renal

• Avaliar função renal antes de iniciar e pelo menos anualmente 2
• Monitoramento mais frequente (a cada 3-6 meses) se ClCr 30-50 mL/min ou outros fatores de risco para deterioração 2
• Todos os anticoagulantes orais diretos requerem ajuste de dose ou são contraindicados em insuficiência renal grave 1, 2

Ausência de Antídoto Específico

• Não existem antídotos imediatamente disponíveis para reverter completamente o efeito de dabigatrana, apixabana ou rivaroxabana em casos de hemorragia 1
• Esta limitação é compartilhada por todos os três medicamentos 1

Transição entre Anticoagulantes

• Gerenciamento cuidadoso durante período de transição de varfarina para anticoagulante oral direto: usar anticoagulação parenteral mais varfarina simultaneamente até INR terapêutico 2
• Rivaroxabana mostrou maior risco de AVC 2-7 dias após descontinuação, destacando importância de anticoagulação adequada durante transições 1

Comparações Indiretas

• Não existem estudos head-to-head comparando os anticoagulantes orais diretos entre si, apenas comparações com varfarina 2
• As recomendações são baseadas em comparações indiretas e meta-análises 2, 3