Manejo de la Orquiepididimitis
Exclusión Urgente de Torsión Testicular
Antes de iniciar cualquier tratamiento, debe descartarse inmediatamente la torsión testicular, ya que la viabilidad testicular se compromete si no se trata dentro de 6-8 horas del inicio de los síntomas 1, 2.
- La torsión testicular se presenta con dolor escrotal de inicio súbito y severo, mientras que la orquiepididimitis tiene inicio gradual durante horas o días 1, 3.
- Si existe alta sospecha clínica de torsión (dolor súbito, signo de Prehn negativo, ausencia de síntomas urinarios), proceda directamente a exploración quirúrgica sin esperar estudios de imagen 2, 3.
- En casos de sospecha intermedia, realice ultrasonido Doppler urgente para evaluar flujo sanguíneo testicular 3.
Tratamiento Antibiótico Empírico Según Edad
Hombres Menores de 35 Años (Etiología de Transmisión Sexual)
El régimen recomendado es ceftriaxona 250 mg IM dosis única MÁS doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 10 días 4, 1, 5.
- Los patógenos más comunes en este grupo son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae 4, 1.
- La guía británica BASHH 2020 recomienda ceftriaxona 1 g IM para asegurar tratamiento efectivo de cepas con susceptibilidad reducida 5.
- Este régimen proporciona cobertura dual necesaria para ambos patógenos de transmisión sexual 1, 5.
Hombres Mayores de 35 Años (Etiología por Organismos Entéricos)
El tratamiento recomendado es ofloxacino 300 mg vía oral dos veces al día durante 10 días O levofloxacino 500 mg vía oral una vez al día durante 10 días 4, 1.
- Los organismos entéricos, especialmente Escherichia coli, son los patógenos predominantes en este grupo etario 4, 6.
- Las fluoroquinolonas tienen excelente penetración en tejido epididimario y testicular 6.
- Advertencia crítica: La resistencia creciente a ciprofloxacino en E. coli en Europa y Estados Unidos requiere considerar alternativas cuando hay factores de riesgo para resistencia 6.
Evaluación Diagnóstica Inicial
Antes de iniciar antibióticos, obtenga las siguientes pruebas 4, 1:
- Frotis uretral con tinción de Gram para diagnóstico de uretritis (>5 leucocitos polimorfonucleares por campo de inmersión) y diagnóstico presuntivo de infección gonocócica 4.
- Prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) en frotis intrauretral o primera orina para N. gonorrhoeae y C. trachomatis 4, 1.
- Examen de orina de primera micción sin centrifugar para leucocitos si el Gram uretral es negativo 4.
- Urocultivo con antibiograma especialmente en hombres >35 años 1.
- Serología para sífilis y asesoramiento/prueba de VIH 4.
Medidas de Soporte Adyuvantes
Como complemento a la terapia antibiótica, se recomienda reposo en cama, elevación escrotal y analgésicos hasta que la fiebre y la inflamación local hayan cedido 4, 1, 2.
- El uso de suspensorio escrotal reduce el edema 1.
- Los antiinflamatorios pueden utilizarse para control del dolor 1.
- El reposo relativo es importante durante la fase aguda 1, 2.
Seguimiento y Reevaluación
La falta de mejoría dentro de 3 días del inicio del tratamiento requiere reevaluación tanto del diagnóstico como de la terapia 4, 1.
La mejoría clínica debe incluir disminución del dolor, reducción de la tumefacción y sensibilidad 4, 1.
Si no hay mejoría en 48-72 horas, considere 1, 7:
- Ultrasonografía testicular para evaluar absceso, infarto o tumor
- Ajuste de antibióticos según resultados de cultivo y antibiograma
- Posible intervención quirúrgica si hay absceso o falta de respuesta
La tumefacción y sensibilidad que persisten después de completar la terapia antimicrobiana deben evaluarse exhaustivamente para descartar tumor, absceso, infarto, cáncer testicular, tuberculosis o epididimitis fúngica 4.
Manejo de Parejas Sexuales
Los pacientes con orquiepididimitis confirmada o sospechosa causada por N. gonorrhoeae o C. trachomatis deben instruir a sus parejas sexuales para evaluación y tratamiento 4.
- Deben referirse las parejas que tuvieron contacto con el paciente índice dentro de los 60 días previos al inicio de los síntomas 4.
- Las parejas deben recibir tratamiento empírico efectivo contra ambas infecciones, independientemente de la etiología identificada en el paciente 4.
- El paciente debe evitar relaciones sexuales hasta que él y sus parejas completen la terapia y ya no tengan síntomas 4.
Errores Comunes a Evitar
- No descartar torsión testicular: Cualquier dolor testicular agudo debe tratarse como emergencia quirúrgica potencial hasta excluir torsión 2, 3.
- Confiar únicamente en uroanálisis en hombres jóvenes: La epididimitis asociada a ITS frecuentemente se presenta sin piuria significativa, requiriendo frotis uretral 1.
- Monoterapia inadecuada en menores de 35 años: Se requiere cobertura dual para gonorrea y clamidia; ciprofloxacino solo es insuficiente 4, 5.
- No realizar cultivos antes de antibióticos: El urocultivo con antibiograma es esencial para ajustes terapéuticos si no hay respuesta 1.
- Falta de seguimiento estructurado: La reevaluación obligatoria a las 72 horas es crítica para detectar complicaciones tempranas 4, 1.
Consideraciones Especiales
Pacientes con VIH
Los pacientes con orquiepididimitis no complicada e infección por VIH deben recibir el mismo régimen de tratamiento que aquellos VIH-negativos 4. Sin embargo, hongos y micobacterias son más probables como causa de epididimitis en pacientes inmunosuprimidos 4.
Factores de Riesgo para Organismos Entéricos
Considere organismos entéricos como etiología en 4, 6, 5:
- Hombres >35 años
- Instrumentación urinaria reciente
- Anomalías conocidas del tracto urinario
- Hiperplasia prostática benigna
- Hombres que practican coito anal insertivo
- Urocultivo positivo para leucocitos y nitritos