What is the recommended management for a 45‑kg child with persistent head lice after manual removal?

Manejo de Pediculosis Capitis Resistente en Niño de 45 kg

Recomendación Principal

Para un niño de 45 kg con piojos persistentes después de extracción manual, el tratamiento de elección es malatión 0.5% aplicado al cabello seco durante 8-12 horas, seguido de un segundo tratamiento en 7-9 días solo si persisten piojos vivos. 1, 2, 3

Protocolo de Tratamiento con Malatión 0.5%

Aplicación Correcta

• Aplicar malatión 0.5% sobre cabello SECO en cantidad suficiente para humedecer completamente el cabello y cuero cabelludo, prestando especial atención a la nuca 3
• Permitir que el cabello se seque naturalmente—no usar secador, plancha ni rizador mientras el cabello está húmedo 1
• No fumar cerca del niño durante el tratamiento debido al alto contenido de alcohol (78% alcohol isopropílico) que hace el producto altamente inflamable 1
• Dejar actuar durante 8-12 horas, luego lavar con champú 3, 2
• Usar peine de dientes finos para remover piojos muertos y liendres 3

Seguimiento y Retratamiento

• Reaplicar en 7-9 días SOLO si persisten piojos vivos 1, 3
• El malatión tiene la actividad ovicida más alta (aproximadamente 98%), por lo que una sola aplicación es adecuada para la mayoría de los pacientes 2, 4
• Si después de dos aplicaciones correctas persisten piojos vivos, considerar resistencia verdadera 2

Por Qué Malatión es la Mejor Opción en Este Caso

Superioridad sobre Permetrina

• Malatión mata piojos resistentes a permetrina aproximadamente 10 veces más rápido que la permetrina 2
• La Academia Americana de Pediatría recomienda cambiar a malatión cuando el tratamiento de primera línea falla a pesar de aplicación correcta 1, 2
• El malatión tiene la actividad ovicida más alta de todos los tratamientos disponibles (98% vs 70-80% de permetrina) 2, 4

Consideraciones de Seguridad

• Aprobado para niños ≥6 meses de edad 2, 4
• A 45 kg, este paciente está muy por encima del límite de peso de seguridad 1
• Como inhibidor de colinesterasa, existe riesgo teórico de depresión respiratoria si se ingiere accidentalmente, aunque no se han reportado casos 1
• Lavar las manos después de aplicar al cuero cabelludo 3

Opciones Alternativas si Malatión No Está Disponible o Falla

Alcohol Bencílico 5%

• Aprobado para niños >6 meses, mata piojos por asfixia 1, 2
• Aplicar durante 10 minutos y repetir en 7 días (no es ovicida) 1
• Más del 75% de pacientes libres de piojos a los 14 días del tratamiento inicial 1, 2

Spinosad 0.9%

• Logra altas tasas de curación con una sola aplicación de 10 minutos 2
• Aplicar sobre cabello seco y cuero cabelludo, luego enjuagar con agua tibia 2

Ivermectina Oral (Última Línea)

• Dosis: 200-400 μg/kg en dosis única, repetir en 7-10 días 2, 4
• Reservada para casos resistentes a todos los agentes tópicos 4
• Contraindicación absoluta en niños <15 kg debido al riesgo de atravesar la barrera hematoencefálica 2, 4
• A 45 kg, este paciente puede recibir ivermectina si es necesario 2

Lo Que NO Se Debe Hacer

Lindane 1% - EVITAR

• La Academia Americana de Pediatría NO recomienda lindane como tratamiento de primera línea debido a preocupaciones de seguridad 2
• Baja actividad ovicida (30-50% de huevos no mueren) 1, 2
• Riesgo de convulsiones y neurotoxicidad 1
• Solo usar cuando todos los demás tratamientos han fallado 2
• Contraindicado en personas <50 kg 1—este paciente de 45 kg NO debe recibir lindane

Errores Comunes a Evitar

• No confundir prurito post-tratamiento con fracaso del tratamiento: la picazón persiste por días y no indica necesidad de retratamiento a menos que haya piojos vivos 2, 4
• No aplicar malatión a cabello húmedo: debe aplicarse sobre cabello SECO 3, 4
• No asumir resistencia antes de verificar aplicación correcta: la aplicación incorrecta es la causa más común de fracaso del tratamiento 2, 4

Medidas Complementarias Esenciales

Examen y Tratamiento de Contactos

• Examinar a todos los miembros del hogar 2, 4
• Tratar solo a aquellos con piojos vivos o huevos dentro de 1 cm del cuero cabelludo 2, 4
• Tratar a miembros de la familia que comparten cama con la persona infectada 2, 4

Descontaminación Ambiental

• Lavar toda la ropa, ropa de cama y sábanas en agua caliente el mismo día del tratamiento 4
• Secar en ciclo caliente 4
• Lavar artículos de cuidado del cabello (peines, cepillos) en agua caliente 2, 4

Remoción de Liendres

• Aplicar vinagre o productos a base de vinagre durante 3 minutos antes de peinar para ayudar a aflojar las liendres 2
• Usar peine de dientes finos regularmente 3, 5
• Las liendres pueden permanecer pegadas al cabello hasta 6 meses después de tratamiento exitoso: no indican infestación activa 5

Algoritmo de Decisión para Fracaso del Tratamiento

1. Confirmar presencia de piojos vivos (no solo liendres) 2, 6
2. Verificar aplicación correcta del tratamiento previo 2, 4
3. Descartar reinfestación de contactos no tratados o fómites contaminados 2
4. Si hay piojos vivos 7-10 días después de dos aplicaciones correctas de permetrina: cambiar a malatión 0.5% 2, 4
5. Si malatión falla después de dos aplicaciones correctas: considerar spinosad, alcohol bencílico, o ivermectina oral 2, 4