Should a 2.6‑cm intra‑abdominal fluid collection in an otherwise stable adult be managed operatively?

Manejo de una Colección Abdominal de 2.6 cm

Una colección intraabdominal de 2.6 cm en un paciente adulto hemodinámicamente estable debe manejarse inicialmente con antibióticos de amplio espectro y drenaje percutáneo guiado por imagen, reservando la cirugía solo para casos de inestabilidad hemodinámica, signos de peritonitis difusa, o fracaso del manejo conservador.

Enfoque Inicial Basado en el Tamaño de la Colección

Para colecciones abdominales <3 cm, el tratamiento antibiótico intravenoso solo es apropiado con monitoreo clínico estrecho 1, 2. Sin embargo, para colecciones entre 2.6-3 cm, existe una zona gris donde el drenaje percutáneo puede considerarse según la evolución clínica 1.

Criterios para Manejo No Operatorio

• Pacientes hemodinámicamente estables sin signos de peritonitis difusa pueden manejarse sin intervención quirúrgica inmediata 3
• El manejo conservador requiere antibióticos empíricos de amplio espectro que cubran bacilos gramnegativos aerobios/facultativos, estreptococos grampositivos y anaerobios obligados 3, 2
• Amoxicilina/Clavulanato 2g/0.2g IV cada 8 horas por 4 días es el régimen de primera línea si se logra control adecuado de la fuente 2

Indicaciones Absolutas para Cirugía Inmediata

La exploración quirúrgica urgente está indicada en las siguientes situaciones:

• Inestabilidad hemodinámica o shock séptico 3
• Signos de peritonitis difusa con evidencia de perforación visceral 3
• Fracaso del drenaje percutáneo después de un intento adecuado 1, 4
• Evidencia persistente de sepsis a pesar de drenaje apropiado y antibióticos por más de 7 días 4, 2

Consideraciones para Drenaje Percutáneo

Aunque la colección de 2.6 cm está justo por debajo del umbral tradicional de 3 cm para drenaje obligatorio, el drenaje percutáneo puede considerarse si:

• El paciente presenta signos clínicos de sepsis persistente a pesar de antibióticos 1
• La colección es accesible técnicamente sin riesgo de lesión a estructuras adyacentes 1
• Existe una pared de absceso madura y bien definida en la tomografía 1

Contraindicaciones para Drenaje Percutáneo

• Signos peritoneales que indican peritonitis difusa 1
• Hemorragia activa o inestabilidad hemodinámica 1
• Falta de maduración de la pared del absceso 1
• Restricciones anatómicas que impiden acceso seguro 1

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1: Evaluación Hemodinámica

• Estable → Continuar evaluación
• Inestable/shock séptico → Laparotomía urgente con cirugía de control de daños 3

Paso 2: Evaluación de Peritonitis

• Sin signos peritoneales → Manejo conservador con antibióticos
• Peritonitis localizada → Considerar drenaje percutáneo si técnicamente factible
• Peritonitis difusa → Cirugía urgente 3

Paso 3: Monitoreo y Reevaluación

• Mejoría clínica en 48-72 horas → Continuar antibióticos, considerar transición a vía oral
• Sin mejoría o deterioro → TC de control y considerar drenaje o cirugía 2

Parámetros Críticos de Monitoreo

Todos los pacientes manejados conservadoramente requieren:

• Exámenes físicos seriados cada 6-12 horas 4
• Monitoreo de curvas de temperatura, recuento leucocitario y niveles de PCR 4
• Reevaluación con TC si persisten signos de infección más allá de 7 días 2
• Monitoreo de procalcitonina para evaluar respuesta al tratamiento 2

Trampas Comunes a Evitar

• No realizar cirugía inmediata en presencia de una colección pequeña sin signos de peritonitis difusa, ya que esto aumenta la morbilidad sin mejorar los resultados 1
• No confiar únicamente en antibióticos para colecciones >3 cm, ya que esto conduce a altas tasas de fracaso terapéutico 1
• No retrasar el drenaje cuando es técnicamente factible y el paciente muestra signos de sepsis, ya que permite la progresión de la sepsis 1
• No subestimar la importancia de la reanimación con líquidos intravenosos, tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular y corrección de alteraciones electrolíticas 2

Consideraciones Especiales para Cirugía de Control de Daños

Si se requiere cirugía en un paciente críticamente enfermo:

• El abdomen abierto es una opción en pacientes con peritonitis severa y sepsis/shock séptico 3
• Considerar laparotomía abreviada con cierre abdominal temporal en caso de descompensación fisiológica severa 3
• Procedimiento de Hartmann está indicado para peritonitis difusa en pacientes críticamente enfermos 3