What are the complications of bronchoscopy in older patients with severe chronic lung disease, coagulopathy, or antithrombotic therapy, and how can they be minimized and managed?

Complicaciones de la Fibrobroncoscopia

La fibrobroncoscopia es un procedimiento generalmente seguro con una tasa de complicaciones graves de 0.6-0.7% y mortalidad de 0.01-0.1%, pero los pacientes con EPOC grave, coagulopatía y terapia antitrombótica requieren precauciones específicas para minimizar riesgos respiratorios, hemorrágicos y cardiovasculares. 1, 2

Complicaciones Principales

Complicaciones Respiratorias

• Hipoxemia: Es la complicación más frecuente, ocurriendo en 4.8% de los procedimientos, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente 1, 3
• Broncoespasmo: Ocurre en 0.02% de la población general, pero aumenta a 8% en pacientes asmáticos 4, 1
• Neumotórax: Muy raro en broncoscopia simple, pero ocurre en 3.5% cuando se realizan biopsias transbronquiales, requiriendo drenaje en aproximadamente 50% de los casos 4
• Retención de CO₂: Particularmente problemática en pacientes con EPOC grave que reciben sedación y oxígeno suplementario 4, 5

Complicaciones Hemorrágicas

• Hemorragia: Ocurre en aproximadamente 1.5% de todos los procedimientos, siendo más frecuente después de biopsias transbronquiales 1
• El riesgo aumenta significativamente en pacientes con coagulopatía o en terapia anticoagulante 4

Complicaciones Cardiovasculares

• Arritmias: Ocurren en aproximadamente 0.8% de los casos, especialmente en pacientes con cardiopatía isquémica o hipoxemia durante el procedimiento 1
• El riesgo es mayor en pacientes mayores de 60 años y aquellos con infarto de miocardio reciente 4

Otras Complicaciones

• Obstrucción de vía aérea: Ocurre en 0.3% de los casos 1
• Perforación traqueal: Rara, ocurre en 0.01% de los procedimientos 1
• Fiebre post-procedimiento: Complicación menor que ocurre en 14.2% de los casos 3

Poblaciones de Alto Riesgo

Pacientes con EPOC Grave

Los pacientes con EPOC grave (FEV₁ <40% predicho y/o SaO₂ <93%) tienen una tasa de complicaciones de 5% comparado con 0.6% en pacientes con función pulmonar normal. 4, 5

• Las complicaciones respiratorias ocurren en 22% de pacientes con EPOC grave a muy grave versus 6% en pacientes sin EPOC 6
• El riesgo principal es el empeoramiento de la hiperinflación y retención de CO₂ 5

Pacientes Asmáticos

• La caída del FEV₁ es mayor en asmáticos comparado con sujetos normales después de lavado broncoalveolar y biopsia 4
• La lidocaína puede producir broncoconstricción paradójica en pacientes asmáticos 4, 7

Pacientes Ancianos

• Tienen riesgo potencialmente aumentado por mayor prevalencia de cardiopatía isquémica y metabolismo hepático reducido de medicamentos como lidocaína y midazolam 4
• Sin embargo, múltiples estudios demuestran que toleran bien el procedimiento sin aumento observado en la incidencia de complicaciones 4

Pacientes con Coagulopatía

• El riesgo de hemorragia aumenta significativamente, especialmente si se planean biopsias transbronquiales 4

Estrategias de Minimización de Riesgos

Evaluación Pre-procedimiento

En pacientes con EPOC sospechada, verificar parámetros espirométricos antes de la broncoscopia, y si el EPOC es grave (FEV₁ <40% predicho y/o SaO₂ <93%), medir también gases arteriales. 4, 5, 7

• Verificar recuento plaquetario y tiempo de protrombina solo en pacientes con factores de riesgo conocidos para broncoscopia rutinaria sin biopsia transbronquial 4
• Si se anticipan biopsias, verificar recuento plaquetario, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial 4

Manejo de Anticoagulación

Los anticoagulantes orales deben suspenderse al menos 3 días antes de la broncoscopia o revertirse con vitamina K en dosis bajas si se planean biopsias. 4

• En las raras ocasiones cuando es necesario continuar anticoagulantes, el INR debe reducirse a <2.5 e iniciar heparina 4

Premedicación

Los pacientes asmáticos deben premedicarse con broncodilatador antes de la broncoscopia para prevenir la caída del FEV₁ postoperatorio. 4, 7

• Considerar atropina en asmáticos para atenuar la broncoconstricción inducida por lidocaína 7
• La atropina no se requiere rutinariamente en otros pacientes 4

Durante el Procedimiento

Los pacientes deben monitorizarse con oximetría de pulso durante todo el procedimiento. 4

• Usar suplementación de oxígeno para mantener saturación de al menos 90% para reducir el riesgo de arritmias significativas. 4, 7
• Limitar la dosis total de lidocaína a 8.2 mg/kg en adultos (aproximadamente 29 ml de solución al 2% para un paciente de 70 kg), con precaución adicional en ancianos o aquellos con insuficiencia hepática o cardíaca 4
• Usar la cantidad mínima necesaria de lidocaína cuando se instila a través del broncoscopio 4
• El monitoreo ECG rutinario no se requiere, pero debe considerarse en pacientes con historia de cardiopatía grave y aquellos con hipoxia a pesar de suplementación de oxígeno 4

Sedación

La sedación debe ofrecerse a los pacientes donde no haya contraindicación, pero debe evitarse o usarse con extrema precaución en pacientes con EPOC grave que tienen riesgo aumentado de respuesta adversa. 4

• Evitar sedación cuando el CO₂ arterial pre-broncoscopia está elevado, ya que la suplementación de oxígeno y/o sedación intravenosa pueden aumentar el nivel de CO₂ arterial. 4, 5, 7
• Usar sedantes en dosis incrementales para lograr sedación y amnesia adecuadas 4

Post-procedimiento

Realizar radiografía de tórax al menos 1 hora después de biopsia transbronquial para excluir neumotórax. 4

• La suplementación de oxígeno postoperatoria puede requerirse en algunos pacientes, particularmente aquellos con función pulmonar deteriorada y aquellos que han sido sedados 4
• Los pacientes que han tenido biopsias transbronquiales deben recibir consejo verbal y escrito sobre la posibilidad de desarrollar neumotórax después de salir del hospital 4

Trampas Comunes a Evitar

• No usar fluoroscopia rutinariamente durante biopsia transbronquial en pacientes con enfermedad pulmonar difusa, ya que no reduce la frecuencia de neumotórax; considerar solo en lesiones pulmonares localizadas 4
• No realizar broncoscopia durante isquemia aguda en pacientes con infarto de miocardio reciente 4
• No subestimar el riesgo en pacientes con EPOC grave: aunque la broncoscopia es generalmente segura, estos pacientes requieren monitoreo más estricto y consideración cuidadosa de riesgo-beneficio 6
• Establecer acceso intravenoso en todos los pacientes antes de comenzar la broncoscopia (y antes de la sedación, si se administra) y dejarlo en su lugar hasta el final del período de recuperación postoperatorio 4
• Tener equipo de resucitación fácilmente disponible 4
• Contar con al menos dos asistentes de endoscopia disponibles en la broncoscopia, y al menos uno de estos debe ser enfermera calificada 4