How do I diagnose iron deficiency without anemia and what is the appropriate treatment?

Diagnóstico del Déficit de Hierro sin Anemia

Criterios Diagnósticos Según Nivel de Inflamación

El diagnóstico del déficit de hierro sin anemia se basa en ferritina sérica y saturación de transferrina, con umbrales que varían según la presencia de inflamación.

En Pacientes Sin Inflamación

• Ferritina sérica <30 μg/L es el criterio diagnóstico apropiado cuando no hay evidencia clínica, endoscópica o bioquímica de enfermedad activa 1
• Ferritina <15 μg/L tiene una especificidad del 99% para déficit absoluto de hierro 2, 3
• Saturación de transferrina <16-20% es un indicador sensible de déficit de hierro, aunque con menor especificidad 4, 2

En Pacientes Con Inflamación

• Ferritina hasta 100 μg/L puede ser consistente con déficit de hierro en presencia de inflamación, ya que la ferritina actúa como reactante de fase aguda 1
• Ferritina 30-100 μg/L con saturación de transferrina <20% sugiere déficit de hierro verdadero combinado con anemia de enfermedad crónica 1
• La proteína C reactiva (PCR) elevada indica inflamación y modifica la interpretación de la ferritina 1

Evaluación Diagnóstica Mínima

El estudio inicial debe incluir:

• Hemograma completo con volumen corpuscular medio (VCM) para evaluar microcitosis 1
• Recuento de reticulocitos para distinguir déficit de hierro de otras causas 1
• Ferritina sérica como índice de reservas de hierro 1, 4
• Saturación de transferrina (hierro sérico/capacidad total de unión al hierro × 100) 1, 2
• PCR o velocidad de sedimentación globular para detectar inflamación 1

Marcadores Adicionales Útiles

• El contenido de hemoglobina reticulocitaria (CHr) es un marcador temprano de eritropoyesis deficiente en hierro, menos afectado por inflamación que la ferritina, y útil para monitorizar respuesta al tratamiento 5
• El ancho de distribución eritrocitaria (RDW) elevado puede ayudar cuando coexisten microcitosis y macrocitosis 1
• El receptor soluble de transferrina como índice de déficit tisular de hierro es útil en contextos de inflamación 4, 3

---

Tratamiento del Déficit de Hierro sin Anemia

Indicaciones para Tratar Déficit de Hierro sin Anemia

El déficit de hierro debe tratarse incluso sin anemia franca, ya que causa síntomas que deterioran la calidad de vida: fatiga, deterioro cognitivo, síndrome de piernas inquietas, intolerancia al ejercicio y cefalea. 1, 2

• El hierro es esencial para todas las células del cuerpo, no solo para la eritropoyesis 1
• Los síntomas de déficit de hierro pueden presentarse sin anemia y mejorar con suplementación 1, 2
• En enfermedad inflamatoria intestinal, el déficit de hierro aislado puede ser el único signo de actividad de la enfermedad 1

Tratamiento Oral de Primera Línea

Régimen Recomendado

• Sulfato ferroso 200 mg (≈65 mg hierro elemental) una vez al día es el tratamiento de primera línea por su efectividad y bajo costo 6
• La dosificación una vez al día es superior a múltiples dosis diarias porque la hepcidina permanece elevada durante ~48 horas después de la ingesta de hierro, bloqueando la absorción adicional y aumentando efectos secundarios sin mejorar la eficacia 6
• Tomar en ayunas para absorción óptima; si hay intolerancia gastrointestinal, puede tomarse con alimentos 6
• Agregar vitamina C 500 mg con cada dosis de hierro mejora marcadamente la absorción, especialmente cuando la saturación de transferrina es muy baja 6
• Evitar té y café durante al menos 1 hora después de la dosis de hierro 6

Formulaciones Alternativas

• Fumarato ferroso (≈106 mg hierro elemental) o gluconato ferroso (≈38 mg hierro elemental) son igualmente efectivos si el sulfato ferroso no se tolera, aunque generalmente más costosos 6
• La dosificación en días alternos puede mejorar la tolerancia con tasas similares de absorción 6

Monitorización y Duración del Tratamiento

• Verificar hemoglobina y ferritina a las 4 semanas; se espera que la ferritina aumente significativamente 6
• Continuar hierro oral durante 3 meses después de normalizar las reservas de hierro (ferritina >30 μg/L sin inflamación, >100 μg/L con inflamación) para reponer completamente los depósitos 1, 6
• Monitorizar ferritina cada 3 meses durante el primer año, luego cada 6-12 meses 1

Indicaciones para Hierro Intravenoso

Cambiar a hierro intravenoso cuando el hierro oral falla o está contraindicado:

Indicaciones Absolutas

• Intolerancia a al menos dos preparaciones orales diferentes de hierro 6
• Enfermedad inflamatoria intestinal con actividad clínica, ya que la hepcidina inducida por inflamación deteriora gravemente la absorción oral 1, 6
• Pacientes post-cirugía bariátrica debido a absorción duodenal comprometida 6
• Falta de mejoría de ferritina después de 4 semanas de terapia oral adherente 6

Indicaciones Relativas

• Enfermedad celíaca con respuesta inadecuada al hierro oral a pesar de adherencia estricta a dieta sin gluten 6
• Insuficiencia cardíaca crónica con déficit de hierro (ferritina <100 ng/mL o 100-300 ng/mL con saturación de transferrina <20%), donde el hierro IV mejora síntomas y calidad de vida 6, 2
• Enfermedad renal crónica con déficit funcional de hierro (ferritina 100-300 ng/mL con saturación de transferrina <20%) 6
• Pérdida sanguínea gastrointestinal continua que excede la capacidad de reposición oral 6

Formulaciones de Hierro Intravenoso Preferidas

• Preferir formulaciones de hierro IV que puedan reponer el déficit en 1-2 infusiones para minimizar riesgo y mejorar conveniencia 6
• Carboximaltosa férrica: 750-1000 mg por infusión de 15 minutos; dos dosis separadas ≥7 días proporcionan 1500 mg totales 6
• Derisomaltosa férrica: 1000 mg como infusión única 6
• Evitar hierro dextrano como primera línea debido a mayor riesgo de anafilaxia (≈0.6-0.7%) 6
• La anafilaxia verdadera con cualquier hierro IV es muy rara; la mayoría de reacciones son pseudo-alergias por activación del complemento que responden a disminuir la velocidad de infusión 6

Prevención de Recurrencia

• Después de tratamiento exitoso, reiniciar hierro cuando la ferritina caiga por debajo de 100 μg/L para prevenir recurrencia 1
• La recurrencia rápida de déficit de hierro en pacientes asintomáticos debe alertar sobre actividad inflamatoria subclínica 1
• El tratamiento de la enfermedad subyacente es fundamental para prevenir recurrencia de déficit de hierro 1

Errores Críticos a Evitar

• No prescribir múltiples dosis diarias de hierro oral, ya que aumenta efectos secundarios sin mejorar eficacia debido al bloqueo de absorción mediado por hepcidina 6
• No suspender la terapia de hierro cuando la ferritina se normaliza; continuar durante 3 meses adicionales para reponer depósitos 6
• No persistir con hierro oral más allá de 4 semanas sin mejoría de ferritina; reevaluar adherencia, malabsorción o pérdida continua y considerar hierro IV 6
• No pasar por alto la suplementación con vitamina C cuando la respuesta al hierro oral es subóptima 6
• No dejar de identificar y tratar la causa subyacente del déficit de hierro mientras se proporciona suplementación 6