Which medication is the first‑line pharmacologic treatment for an adult male with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia?

Medikamentöse Erstlinientherapie bei LUTS durch benigne Prostatahyperplasie

Alpha-Blocker (Tamsulosin 0,4 mg einmal täglich) sind die Erstlinientherapie für Männer mit mäßigen bis schweren Symptomen des unteren Harntrakts (LUTS) aufgrund benigner Prostatahyperplasie, da sie innerhalb von 2–4 Wochen eine rasche Symptomlinderung bewirken. 1, 2, 3

Auswahl der initialen Monotherapie

Tamsulosin als Erstlinientherapie

• Tamsulosin 0,4 mg einmal täglich in retardierter Formulierung ist bei Männern mit Prostatavolumen < 30 ml indiziert, da 5-Alpha-Reduktase-Hemmer bei fehlender Prostatavergrößerung keinen Nutzen bieten. 2, 3
• Die Symptomverbesserung beträgt typischerweise 4–6 Punkte auf dem International Prostate Symptom Score (IPSS) innerhalb von 2–4 Wochen, was klinisch bedeutsam ist. 3, 4
• Die Spitzenflussrate verbessert sich um 1–3,6 ml/Sek im Vergleich zu Placebo. 4, 5
• Keine Dosistitration erforderlich, was die Therapieeinleitung vereinfacht. 3, 5

Alternative Alpha-Blocker

• Silodosin, Alfuzosin, Doxazosin oder Terazosin können Tamsulosin ersetzen, wenn Nebenwirkungen (insbesondere Ejakulationsstörungen) problematisch sind. 6, 7
• Silodosin ist NICHT mit intraoperativem Floppy-Iris-Syndrom assoziiert, im Gegensatz zu Tamsulosin, und ist daher die bevorzugte Wahl bei geplanter Kataraktoperation. 6

Wann Kombinationstherapie statt Monotherapie?

Indikationen für Alpha-Blocker + 5-Alpha-Reduktase-Hemmer

• Kombinationstherapie (Dutasterid 0,5 mg + Tamsulosin 0,4 mg täglich) ist indiziert bei Prostatavolumen ≥ 30 ml (insbesondere ≥ 40 ml), da die CombAT-Studie bei solchen Patienten überlegene klinische Ergebnisse gegenüber Monotherapie zeigte. 1, 2
• Bei mäßigen bis schweren LUTS (IPSS > 8) führt die Kombination zu signifikant größerer Symptomreduktion nach 2 und 4 Jahren im Vergleich zu beiden Einzelsubstanzen. 1, 2
• Die Kombinationstherapie reduziert das Risiko der klinischen BPH-Progression um 67 % im Vergleich zu 39 % bei Alpha-Blockern allein und 34 % bei 5α-Reduktase-Hemmern allein. 2, 6, 8

Entscheidungsalgorithmus

1. Prostatavolumen messen (Ultraschall/DRU) und PSA bestimmen
2. Symptomschwere mit IPSS bewerten
3. Therapiewahl:
   • Prostata < 30 ml → Tamsulosin-Monotherapie initiieren 2
   • Prostata ≥ 30 ml UND IPSS > 8 → Dutasterid + Tamsulosin-Kombination starten 2
   • Prostata ≥ 30 ml ABER IPSS ≤ 8 → Zunächst Tamsulosin allein erwägen, mit Aufklärung über höheres Progressionsrisiko 2

Wichtige Sicherheitsaspekte und Beratung

Vor Therapiebeginn mit Tamsulosin

• Jeden Patienten vor Beginn von Tamsulosin nach geplanter Kataraktoperation fragen, da das Medikament ein intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom verursachen kann. 2, 3
• Bei bevorstehender Operation Tamsulosin aufschieben oder stattdessen Silodosin verwenden. 3, 6
• Ophthalmologen müssen über jede Alpha-Blocker-Einnahme vor Kataraktoperation informiert werden. 2, 6

Häufige Nebenwirkungen

• Ejakulationsstörungen treten bei 4,5–14 % der Behandelten auf, eine höhere Rate als bei anderen Alpha-Blockern. 3, 4, 5
• Häufige nicht-sexuelle Nebenwirkungen umfassen Kopfschmerzen, Schwindel, allgemeine Schwäche und verstopfte Nase. 3, 4, 5
• Kardiovaskuläre Effekte sind minimal; eine 0,4-mg-Dosis verändert Blutdruck nicht signifikant und verursacht keine orthostatische Hypotonie. 3, 5

Bei Kombinationstherapie mit Dutasterid

• PSA-Werte sinken nach 1 Jahr Dutasterid-Therapie um etwa 50 %; der gemessene PSA-Wert muss nach 1 Jahr verdoppelt werden für korrekte Prostatakarzinom-Screening-Interpretation. 2, 6
• Sexuelle Dysfunktion (verminderte Libido, erektile Dysfunktion, Ejakulationsstörungen) kann mit Dutasterid auftreten, ist aber reversibel und nach dem ersten Jahr selten. 2, 6

Häufige Fallstricke vermeiden

• 5-Alpha-Reduktase-Hemmer-Monotherapie NICHT bei Patienten ohne Prostatavergrößerung (< 30 ml) verwenden, da sie unwirksam ist und Patienten unnötigen Nebenwirkungen aussetzt. 6
• Nicht annehmen, dass die Behandlung von BPH mit Alpha-Blockern eine optimale Behandlung einer begleitenden Hypertonie darstellt; separate antihypertensive Therapie kann erforderlich sein. 2, 6
• Alpha-Blocker beeinflussen die Prostatagröße nicht und sollten daher nicht zur Reduktion des Prostatavolumens eingesetzt werden. 3

Management persistierender Speichersymptome

Bei unzureichender Symptomkontrolle unter Alpha-Blocker

• Beta-3-Agonist (Mirabegron 25–50 mg täglich) zu Tamsulosin hinzufügen bei persistierenden Speichersymptomen (Nykturie, Drangsymptomatik), da dies sicher und effektiv ist. 2, 8
• Das Risiko eines akuten Harnverhalts mit Mirabegron zusätzlich zu einem Alpha-Blocker ist vergleichbar mit Placebo und damit sicherer als Anticholinergika. 2
• Alternativ kann Solifenacin 5 mg täglich zu Tamsulosin hinzugefügt werden, jedoch mit engmaschiger Überwachung des Restharnvolumens aufgrund höheren Retentionsrisikos. 2, 3