How should acute hypoglycemia be managed in an adult, including immediate treatment, follow‑up, and prevention, especially for patients on insulin or sulfonylureas?

Manejo de la Hipoglucemia

Tratamiento Inmediato de la Hipoglucemia Aguda

Para hipoglucemia leve a moderada (glucosa <70 mg/dL) en pacientes conscientes, administre inmediatamente 15-20 gramos de carbohidratos de acción rápida (tabletas de glucosa, jugo de fruta, refresco regular), revise la glucosa después de 15 minutos, y repita el tratamiento si permanece <70 mg/dL. 1

Hipoglucemia Severa (Nivel 3)

Para pacientes con alteración del estado mental o inconscientes, administre 10-20 gramos de dextrosa IV al 50% inmediatamente, detenga cualquier infusión de insulina si está presente, y revise la glucosa en 15 minutos con dosis repetidas según sea necesario hasta que la glucosa supere 70 mg/dL. 2

• Nunca intente administrar glucosa oral en un paciente inconsciente debido al riesgo de aspiración 2
• Si no hay acceso intravenoso disponible, administre 1 mg de glucagón intramuscular en el brazo superior, muslo o glúteo; esto puede ser administrado por familiares o cuidadores, no solo por profesionales de la salud 1, 2, 3
• Una vez que el paciente recupere la conciencia y pueda tragar de manera segura, administre 15-20 gramos de carbohidratos de acción rápida seguidos de una comida o refrigerio para prevenir recurrencia 1, 2
• Coloque al paciente inconsciente en posición lateral (de recuperación) para prevenir aspiración mientras prepara la terapia con glucosa 2

Monitoreo Post-Tratamiento

• Revise la glucosa cada 15 minutos hasta que se estabilice por encima de 70 mg/dL 2
• Evite la sobrecorrección que causa hiperglucemia iatrogénica 2
• Para hipoglucemia inducida por sulfonilureas, monitoree la glucosa cada 1-2 horas inicialmente, luego cada 4 horas una vez estable 4, 5

Clasificación de Niveles de Hipoglucemia

La hipoglucemia se clasifica en tres niveles con implicaciones clínicas distintas:

• Nivel 1: Glucosa <70 mg/dL (3.9 mmol/L) y ≥54 mg/dL (3.0 mmol/L) 1
• Nivel 2: Glucosa <54 mg/dL (3.0 mmol/L) 1
• Nivel 3/Severa: Caracterizada por alteración del estado mental o físico que requiere asistencia externa para la recuperación, independientemente del nivel de glucosa 1

Evaluación de Riesgo y Prevención

Factores de Riesgo Mayores

Los pacientes con cualquiera de los siguientes factores de riesgo mayores deben ser considerados de alto riesgo y requieren monitoreo intensivo: 1

• Hipoglucemia reciente (dentro de los últimos 3-6 meses) de nivel 2 o 3 1
• Terapia intensiva con insulina (múltiples inyecciones diarias, infusión subcutánea continua, o sistemas de administración automatizada de insulina) 1
• Conciencia alterada de hipoglucemia 1
• Enfermedad renal en etapa terminal 1
• Deterioro cognitivo o demencia 1
• Inseguridad alimentaria o estado de bajos ingresos 1

Otros Factores de Riesgo

• Edad ≥75 años (77% de los episodios hipoglucémicos severos ocurren en pacientes mayores de 69 años) 1, 6
• Función renal alterada (21% de los casos) 1, 6
• Interacciones medicamentosas (27% de los casos) 6
• Enfermedad hepática, fragilidad, o alta carga de comorbilidades 1
• Sepsis, desnutrición, o malignidades 1

Estrategias de Prevención

Retrase el uso de medicamentos asociados con hipoglucemia (insulina, sulfonilureas) hasta que se hayan agotado otras opciones; para pacientes que ya usan insulina o sulfonilureas, considere cambiar a un régimen no hipoglucémico y/o desintensificar el régimen. 1

• Prescriba glucagón a todos los pacientes que usan insulina (cualquier régimen) 1
• Considere prescribir glucagón a pacientes que toman sulfonilureas que cumplen criterios de alto riesgo para hipoglucemia 1
• Considere suspender la sulfonilurea en aquellos con hipoglucemia documentada 1
• Recomiende monitoreo continuo de glucosa (CGM) sobre automonitoreo de glucosa en sangre (SMBG) en pacientes que usan insulina; considere CGM para usuarios de sulfonilureas 1

Manejo Específico para Hipoglucemia Inducida por Sulfonilureas

La hipoglucemia inducida por sulfonilureas requiere tratamiento con octreotida para prevenir la secreción continua de insulina y mantener la euglucemia, evitando dextrosa intravenosa cuando sea posible. 7, 8

Protocolo de Tratamiento

• Después de corregir inicialmente la hipoglucemia con dextrosa intravenosa, el tratamiento principal es octreotida que se administra para prevenir la secreción de insulina 7
• La hipoglucemia inducida por sulfonilureas puede ser refractaria a dextrosa intravenosa y nutrición oral, requiriendo octreotida para resolución 9
• Observe durante 12 horas después de la discontinuación de dextrosa intravenosa y, si aplica, octreotida 7

Ajustes de Medicación Post-Evento

Después de cualquier hipoglucemia documentada <70 mg/dL, reduzca la dosis de sulfonilurea en 50% y a no más del 50% de la dosis máxima recomendada. 4

• Para insulina, reduzca la dosis diaria total en 10-20% si no se identifica una causa clara 4
• Para terapia combinada, reduzca primero la sulfonilurea en 50%, luego reduzca la insulina en 20% si es necesario 4
• Considere descontinuar la sulfonilurea y hacer transición a monoterapia con metformina si la TFG >30 mL/min, ya que la metformina no causa hipoglucemia 5
• Evite gliburida en pacientes con enfermedad renal crónica; las sulfonilureas de primera generación deben evitarse completamente en ERC 4

Consideraciones Especiales para Pacientes en Inhibidores de α-Glucosidasa

Si la hipoglucemia ocurre en pacientes que toman inhibidores de α-glucosidasa junto con insulina o sulfonilureas, administre algo que contenga monosacáridos como tabletas de glucosa, ya que el medicamento prevendrá la digestión de polisacáridos. 1

Reevaluación del Plan de Manejo

Cualquier episodio de hipoglucemia severa o episodios recurrentes de hipoglucemia leve a moderada requiere reevaluación del plan de manejo de diabetes. 2, 5

Acciones Obligatorias Post-Evento

• Documente cada episodio hipoglucémico e identifique sistemáticamente eventos desencadenantes 4
• Identifique desencadenantes iatrogénicos comunes: reducción súbita de dosis de corticosteroides, ingesta oral reducida o emesis, nuevo estado de nada por vía oral (NPO), tiempo inapropiado de insulina de acción corta en relación con las comidas, tasa reducida de infusión de dextrosa IV, e interrupción inesperada de nutrición enteral/parenteral 2, 4
• Establezca nuevos objetivos glucémicos: HbA1c objetivo <8% y glucosa en ayunas objetivo 100-130 mg/dL 4, 5
• En casos de hipoglucemia severa inexplicable o recurrente, considere admisión a una unidad médica para observación y estabilización 2

Educación del Paciente y Cuidadores

Todos los individuos susceptibles a hipoglucemia y sus familiares y cuidadores deben recibir educación sobre las causas de hipoglucemia y cómo prevenirla, detectarla y tratarla. 1

Componentes Clave de la Educación

• Entrene a los familiares en cómo administrar glucagón; las nuevas formulaciones de glucagón (glucagón nasal, autoinyector de dosis única, o plumas de dasiglucagón) son más fáciles de usar que los kits tradicionales de glucagón 1, 3
• Eduque sobre situaciones que aumentan el riesgo: ayuno para pruebas o procedimientos, comidas retrasadas, ejercicio intenso, y sueño 2
• Aconseje a los pacientes que siempre lleven una fuente de glucosa de acción rápida 2, 4
• Recomiende identificación médica que indique diabetes y riesgo de hipoglucemia 2
• El consumo moderado de alcohol debe ser con alimentos para reducir el riesgo de hipoglucemia en individuos que usan insulina o secretagogos de insulina 1

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca continúe sulfonilureas a dosis completa al agregar insulina sin reducción de dosis, ya que esto es una configuración para hipoglucemia recurrente 4
• Nunca confíe solo en los síntomas para detectar hipoglucemia, ya que muchos pacientes con diabetes tienen conciencia alterada de hipoglucemia 4
• No use glucosa bucal como tratamiento de primera línea, ya que es menos efectiva que la glucosa tragada en pacientes conscientes e inapropiada para pacientes inconscientes 2
• Evite tratar con alimentos altos en grasa como helado, que pueden retrasar la absorción de glucosa 1

Protocolos Institucionales

Debe existir un protocolo estandarizado de tratamiento de hipoglucemia en todo el hospital e iniciado por enfermeras para abordar inmediatamente la hipoglucemia, ya que la hipoglucemia relacionada con el hospital está asociada con mayor mortalidad. 2

• Entrene a todo el personal de salud en reconocimiento, tratamiento y referencia para hipoglucemia 2
• Asegure acceso inmediato a tabletas de glucosa u otros alimentos que contengan glucosa 2
• Pregunte a los pacientes sobre cualquier incidente de hipoglucemia en cada visita 1