Técnicas Anestésicas Más Usadas para RTU de Vejiga
La anestesia espinal (raquídea) combinada con bloqueo del nervio obturador es la técnica anestésica más efectiva y segura para la resección transuretral de tumores vesicales (RTU-V), superando significativamente a la anestesia espinal sola en términos de prevención de complicaciones y resultados quirúrgicos.
Técnicas Anestésicas Principales
Anestesia Espinal con Bloqueo del Nervio Obturador (Técnica Óptima)
Esta combinación representa el estándar de oro actual para RTU-V, especialmente para tumores de pared lateral vesical:
Reduce significativamente el reflejo obturador en comparación con anestesia espinal sola (RR = 0.22,95% IC 0.13-0.36, p<0.00001), previniendo la contracción involuntaria del músculo aductor del muslo que puede comprometer la cirugía 1, 2
Disminuye dramáticamente la perforación vesical (RR = 0.24,95% IC 0.11-0.53, p=0.0005), una complicación potencialmente grave durante la resección 1, 2
Mejora la resección completa del tumor reduciendo las resecciones incompletas (p<0.0001) y la recurrencia tumoral a 12 meses (RR = 0.46,95% IC 0.29-0.73, p=0.001) 1, 2
Acorta la estancia hospitalaria significativamente (diferencia de medias = -1.81 días, p=0.0001) 2
Técnicas de Bloqueo del Nervio Obturador
Bloqueo con localizador de nervios (técnica preferida):
- Utiliza estimulador nervioso y guía ecográfica para localizar la rama anterior del nervio obturador 3, 4
- Bupivacaína simple es el anestésico local de elección 3
- Más efectivo que el bloqueo transvesical para prevenir el reflejo aductor 4
Bloqueo transvesical (alternativa):
- Se realiza a través del cistoscopio durante el procedimiento 4
- Menos efectivo pero aún superior a no realizar bloqueo 4
Anestesia Espinal Sola
Técnica ampliamente utilizada pero con limitaciones importantes:
- Proporciona anestesia quirúrgica adecuada para la mayoría de los casos 5
- Limitación crítica: No previene el reflejo obturador en tumores de pared lateral, aumentando riesgo de perforación vesical 1, 2
- Tasa de éxito del 84.7% sin reflejo obturador cuando se combina con bloqueo del nervio obturador 3
Variantes de Anestesia Espinal
Bloqueo en silla de montar (saddle block):
- Utiliza dosis menores de bupivacaína hiperbárica (10 mg) + fentanilo (50 mcg) 6
- Ventajas específicas: Hemodinamia más estable, menor grado de bloqueo motor, tiempo más corto para alcanzar el bloqueo máximo 6
- Considerada la técnica espinal óptima cuando no se dispone de bloqueo del nervio obturador 6
Anestesia espinal estándar:
- Dosis: 15 mg bupivacaína hiperbárica + 50 mcg fentanilo en espacio L3-L4 6
- Mayor bloqueo motor y cambios hemodinámicos que el saddle block 6
Anestesia Epidural
Técnica menos utilizada actualmente:
- Requiere dosis mayores (75 mg bupivacaína hiperbárica + 50 mcg fentanilo) 6
- Hemodinamia menos estable comparada con saddle block 6
- Tiempo más prolongado para alcanzar bloqueo quirúrgico 6
Anestesia General
Reservada para situaciones específicas:
- Indicada cuando falla el bloqueo del nervio obturador (8.3% de casos) 3
- Requiere relajación muscular completa para prevenir reflejo obturador 3, 1
- Desventaja importante: Genera procedimientos aerosol-generadores, aumentando riesgo de transmisión de infecciones (consideración relevante post-pandemia COVID-19) 1
Consideraciones Clínicas Importantes
Manejo de Líquidos Intraoperatorios
- Precarga con 500 ml de solución salina 0.9% antes de la anestesia regional 6
- Mantenimiento con cristaloides a 1-4 ml/kg/hora durante el procedimiento 7
- Bolos dirigidos por objetivos (200-250 ml) para déficit de volumen intravascular (caída >10% del volumen sistólico) 7
Prevención de Complicaciones
Toxicidad por anestésico local:
- No se reportó toxicidad en 159 pacientes con bloqueo del nervio obturador 1
- Monitoreo continuo de signos vitales es esencial 7
Perforación vesical:
- Si ocurre, colocar inmediatamente catéter uretral de gran calibre (20-24 Fr) con drenaje vesical continuo 7
Algoritmo de Selección Anestésica
Primera línea: Anestesia espinal + bloqueo del nervio obturador con localizador de nervios para todos los tumores de pared lateral 3, 4, 1, 2
Segunda línea: Saddle block (bloqueo en silla de montar) cuando no se dispone de capacidad para bloqueo del nervio obturador 6
Tercera línea: Anestesia espinal estándar para tumores no laterales o cuando las técnicas previas no están disponibles 6
Rescate: Conversión a anestesia general si falla el bloqueo regional o aparece reflejo obturador significativo 3
Advertencias Importantes
- Evitar sobrecarga de líquidos especialmente en pacientes con comorbilidades cardíacas o renales, ya que puede causar edema pulmonar 7
- El bloqueo del nervio obturador no aumenta el riesgo de lesión neurovascular cuando se realiza con técnica adecuada 3
- La anestesia general debe considerarse como última opción debido a los riesgos de procedimientos aerosol-generadores 1