According to the 2026 American Heart Association/American Stroke Association stroke guidelines, what are the selection criteria for mechanical thrombectomy in extended time windows (up to 24 hours) for adult patients with acute ischemic stroke due to large‑vessel occlusion?

Criterios de Selección para Trombectomía Mecánica en Ventanas Extendidas según las Guías AHA/ASA 2026

Para ventanas extendidas de 6–24 horas, la trombectomía mecánica está indicada únicamente en pacientes con oclusión de gran vaso de circulación anterior que cumplan estrictamente los criterios de DAWN o DEFUSE-3, demostrando mismatch significativo entre núcleo isquémico y tejido salvable mediante imágenes de perfusión avanzadas. 1

Criterios Específicos por Ventana Temporal

Ventana de 6–16 horas desde el último momento conocido como normal

• Recomendación Clase I, Nivel A: La trombectomía está fuertemente recomendada para pacientes con oclusión de gran vaso de circulación anterior que cumplan los criterios de DAWN o DEFUSE-3. 1

• Requisitos de imagen obligatorios: Se debe realizar TC de perfusión o RM con difusión/perfusión para confirmar tejido salvable antes de proceder. 1, 2

Ventana de 16–24 horas desde el último momento conocido como normal

• Recomendación Clase I, Nivel A: La trombectomía es razonable si el paciente cumple específicamente los criterios DAWN (no DEFUSE-3 en esta ventana más tardía). 1

• Adherencia estricta requerida: Las guías AHA/ASA 2026 enfatizan que debe haber adherencia estricta únicamente a los criterios DAWN o DEFUSE-3 para la selección de pacientes en ventanas extendidas. 1

Criterios de Elegibilidad DAWN

Los criterios DAWN utilizan mismatch clínico-radiológico con umbrales específicos según edad, NIHSS y volumen del núcleo isquémico: 1

• Pacientes < 80 años: NIHSS ≥ 10 y núcleo < 31 mL
• Pacientes < 80 años con déficit severo: NIHSS ≥ 20 y núcleo < 51 mL
• Pacientes ≥ 80 años: Criterios más restrictivos aplicables

Criterios de Elegibilidad DEFUSE-3

Los criterios DEFUSE-3 se basan en parámetros cuantitativos de perfusión: 1

• Núcleo isquémico: < 70 mL
• Ratio de mismatch: ≥ 1.8
• Volumen de mismatch: ≥ 15 mL

Alternativamente, un ratio de mismatch perfusión-clínico > 1.2 o volumen de mismatch > 10 mL también califican para trombectomía. 1

Requisitos Clínicos y de Imagen Fundamentales

Criterios clínicos básicos

• Edad: ≥ 18 años 3, 1
• mRS previo: 0–1 (independencia funcional previa) 3, 1
• NIHSS: ≥ 6 3, 1
• Localización de la oclusión: Arteria carótida interna o segmento M1 de la arteria cerebral media 3, 1

Evaluación por imagen obligatoria

• Angiografía no invasiva (angio-TC): Debe realizarse para confirmar la oclusión de gran vaso antes de proceder. 1

• Imagen de perfusión avanzada (TC de perfusión o RM-DWI con perfusión): Obligatoria en ventanas de 6–24 horas para determinar elegibilidad, demostrando mismatch significativo entre núcleo isquémico y área de hipoperfusión. 3, 1

• ASPECTS: ≥ 6 en la ventana de 0–6 horas; en ventanas extendidas, los criterios de perfusión (DAWN/DEFUSE-3) reemplazan el ASPECTS como criterio principal. 3, 1

Evidencia de Eficacia en Ventanas Extendidas

Los ensayos DAWN y DEFUSE-3 proporcionan evidencia de Nivel I que respalda la trombectomía en ventanas extendidas: 1

• DAWN: 49% vs 13% lograron independencia funcional (mRS 0–2) con trombectomía vs control, con una diferencia ajustada del 33% (IC 95%: 21–44%). 2

• DEFUSE-3: 44.6% vs 16.7% lograron buen resultado funcional, con riesgo relativo de 2.67 (IC 95%: 1.60–4.48, P<0.0001). 2

Meta Técnica de Reperfusión

• Objetivo angiográfico: Lograr reperfusión TICI 2b/3 (reperfusión casi completa o completa) para maximizar la probabilidad de buen resultado funcional. 3, 1

• Técnica combinada recomendada: Uso de stent-retrievers junto con aspiración para lograr reperfusión completa en el primer pase. 1

Errores Comunes y Consideraciones Críticas

Errores que deben evitarse

• No excluir pacientes por edad avanzada: La edad ≥ 80 años por sí sola no es contraindicación; estos pacientes aún obtienen beneficio significativo (OR 3.68; IC 95%: 1.95–6.92). 1

• No retrasar la angiografía: No se debe esperar la respuesta a la trombólisis intravenosa antes de proceder con la angiografía para trombectomía, ya que esto empeora los resultados. 3, 1

• Evitar criterios excesivamente restrictivos: La "sobreselección" de pacientes mediante criterios innecesariamente estrictos empeora los resultados, dado que la historia natural de las oclusiones proximales no tratadas conlleva alta morbimortalidad. 1

• Error crítico en pacientes con inicio desconocido: No excluir automáticamente a pacientes con ictus al despertar que pueden estar dentro de la ventana de 6 horas; la imagen de perfusión puede identificar candidatos apropiados. 1

Consideraciones de seguridad

• Cada 30 minutos de retraso: Reduce la probabilidad de buen resultado funcional en aproximadamente 8–14%, subrayando la urgencia del tratamiento endovascular. 1

• Riesgo hemorrágico: Aunque existe riesgo de hemorragia intracraneal sintomática (≈4.4–6.7%), el beneficio de la trombectomía supera el riesgo en pacientes apropiadamente seleccionados. 1, 4

Trombolisis Intravenosa Concomitante

• Administrar trombolisis IV si es elegible: Los pacientes elegibles deben recibir alteplasa intravenosa incluso si se está considerando trombectomía mecánica. 3

• No evaluar respuesta a trombolisis: No se requiere ni se recomienda observar la respuesta clínica a la trombolisis IV antes de proceder con la terapia endovascular. 3, 1

Limitaciones Más Allá de 24 Horas

• No hay recomendación para > 24 horas en circulación anterior: La trombectomía de rutina más allá de 24 horas no está respaldada por las guías actuales para oclusiones de circulación anterior. 1

• Excepción para circulación posterior: En oclusión de arteria basilar, puede considerarse trombectomía más allá de 24 horas en casos altamente seleccionados (Clase IIb, Nivel C-EO), pero con "tremenda incertidumbre" sobre el beneficio. 1