What is the appropriate initial (loading) dose of vancomycin for a typical adult with normal renal function, for obese adults, and for children over 1 month of age?

Dosis Inisiasi Vankomisin

Untuk pasien dewasa dengan infeksi serius atau berat yang dicurigai atau terkonfirmasi MRSA, berikan dosis loading 25-30 mg/kg berdasarkan berat badan aktual, tanpa melebihi maksimum yang disebutkan dalam protokol lokal. 1

Dosis Loading untuk Dewasa

Pasien dengan Fungsi Ginjal Normal

• Dosis loading: 25-30 mg/kg berdasarkan berat badan aktual untuk infeksi serius (sepsis, meningitis, pneumonia, endokarditis, fasciitis nekrotikans) 2, 1
• Dosis loading ini diperlukan untuk mencapai konsentrasi terapeutik dengan cepat, terutama pada pasien kritis dengan resusitasi cairan yang memperluas volume distribusi 1
• Infus dosis loading selama 2 jam untuk mencegah reaksi infus (red man syndrome), pertimbangkan premedikasi antihistamin untuk dosis besar 1, 3

Dosis Pemeliharaan Setelah Loading

• 15-20 mg/kg setiap 8-12 jam berdasarkan berat badan aktual, tidak melebihi 2 gram per dosis 2, 1
• Untuk infeksi non-berat pada pasien dengan fungsi ginjal normal yang tidak obesitas, dosis tradisional 1 gram setiap 12 jam memadai 2, 1

Pasien Obesitas

Prinsip Dosing pada Obesitas

• Gunakan berat badan aktual untuk menghitung dosis, bukan berat badan ideal 2, 1
• Pasien obesitas sangat berisiko underdosing jika menggunakan strategi dosis konvensional 1 gram setiap 12 jam 2, 1
• Dosis loading tetap 25-30 mg/kg berdasarkan berat badan aktual 1

Pertimbangan Khusus Obesitas Berat

• Pasien dengan obesitas kelas III (BMI ≥40 kg/m²) memiliki risiko 3 kali lipat lebih tinggi untuk nefrotoksisitas dibandingkan pasien non-obesitas 4
• Monitoring ketat kadar trough sangat direkomendasikan pada pasien obesitas morbid 2, 1
• Beberapa studi menunjukkan dosis 35 mg/kg/hari (maksimum 5500 mg/hari) dapat mencapai target AUC pada pasien obesitas hingga 200 kg 5

Dosis Pediatrik (>1 Bulan)

• 15 mg/kg/dosis setiap 6 jam untuk infeksi serius atau invasif 2
• Target kadar trough 15-20 μg/mL harus dipertimbangkan untuk infeksi serius seperti bakteremia, endokarditis, osteomielitis, meningitis, pneumonia, dan SSTI berat 2
• Data untuk memandu dosing vankomisin pada anak masih terbatas 2

Monitoring Terapeutik

Target Kadar Trough

• 15-20 μg/mL untuk infeksi serius (bakteremia, endokarditis, osteomielitis, meningitis, pneumonia, fasciitis nekrotikans) 2, 1
• 10-15 μg/mL untuk infeksi non-berat 1
• Ambil kadar trough pada kondisi steady state, sebelum dosis keempat atau kelima 1

Parameter Farmakodinamik

• Target AUC/MIC >400 adalah parameter yang paling baik memprediksi efikasi vankomisin 2, 1
• Kadar trough 15-20 μg/mL berkorelasi dengan AUC yang mencapai target terapeutik 2

Penyesuaian untuk Gangguan Fungsi Ginjal

• Dosis loading TIDAK terpengaruh oleh fungsi ginjal dan harus diberikan penuh sesuai berat badan (25-30 mg/kg) 1
• Hanya dosis pemeliharaan yang memerlukan penyesuaian dengan memperpanjang interval dosing berdasarkan klirens kreatinin 1
• Monitoring kadar trough wajib dilakukan sebelum dosis keempat untuk memandu penyesuaian lebih lanjut 1

Peringatan Penting dan Pitfall yang Harus Dihindari

Kesalahan Umum

• Jangan mengurangi atau menghilangkan dosis loading berdasarkan fungsi ginjal—ini adalah kesalahan paling umum yang menyebabkan keterlambatan mencapai kadar terapeutik 1
• Jangan menggunakan dosis tetap 1 gram karena menyebabkan kadar subterapeutik pada sebagian besar pasien, terutama yang berat >70 kg 1
• Underdosing vankomisin dapat menyebabkan kegagalan terapi dan mempromosikan perkembangan resistensi 1, 3

Risiko Nefrotoksisitas

• Risiko nefrotoksisitas meningkat signifikan dengan kadar trough >15 mg/L, terutama dengan agen nefrotoksik bersamaan 3
• Obat nefrotoksik bersamaan (aminoglikosida, piperacillin-tazobactam, kontras CT, amphotericin B, NSAID) meningkatkan risiko nefrotoksisitas secara signifikan 1

Pertimbangan Terapi Alternatif

• Jika MIC vankomisin ≥2 μg/mL, pertimbangkan agen alternatif (daptomycin, linezolid, ceftaroline) karena target AUC/MIC mungkin tidak tercapai dengan dosing konvensional 1, 3
• Untuk pneumonia MRSA, linezolid menunjukkan hasil superior dibandingkan vankomisin dalam beberapa analisis kombinasi 1