Manejo de Neumonía Adquirida en la Comunidad a Nivel de Emergencia
Evaluación Inicial de Severidad en el Servicio de Urgencias
Utilice el índice de severidad de neumonía (PSI) o CURB-65 junto con juicio clínico para determinar el sitio de atención. Los pacientes con PSI clase I-III o CURB-65 0-1 pueden manejarse ambulatoriamente, mientras que PSI IV-V o CURB-65 ≥2 requieren hospitalización 1, 2.
Criterios de Admisión a UCI
Ingrese a UCI cuando se presente un criterio mayor (choque séptico que requiere vasopresores O falla respiratoria que requiere ventilación mecánica) O ≥3 criterios menores: confusión, frecuencia respiratoria ≥30/min, presión arterial sistólica <90 mmHg, infiltrados multilobares, PaO₂/FiO₂ <250 1, 2.
Régimen Antibiótico Empírico según Severidad
Pacientes Hospitalizados (No UCI)
Inicie ceftriaxona 1-2 g IV una vez al día MÁS azitromicina 500 mg IV/oral diariamente como régimen estándar para pacientes hospitalizados sin necesidad de cuidados intensivos 2, 3. Esta combinación proporciona cobertura contra patógenos típicos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) y organismos atípicos (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella) 2.
Alternativa: Fluoroquinolona respiratoria en monoterapia (levofloxacino 750 mg IV diario O moxifloxacino 400 mg IV diario) reservada para pacientes con alergia a penicilina 2, 3.
Pacientes en UCI (Neumonía Severa)
Escale a ceftriaxona 2 g IV diaria MÁS azitromicina 500 mg IV diaria para todos los pacientes en UCI 2, 4. La terapia combinada es obligatoria en UCI; la monoterapia con betalactámico se asocia con mayor mortalidad en pacientes críticamente enfermos con neumonía neumocócica bacterémica 2, 5.
Cobertura de Patógenos Especiales (Solo con Factores de Riesgo)
Cobertura antipseudomónica: Agregue solo si hay enfermedad pulmonar estructural, hospitalización reciente con antibióticos IV ≤90 días, o aislamiento previo de Pseudomonas aeruginosa. Régimen: piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6h MÁS ciprofloxacino 400 mg IV cada 8h MÁS aminoglucósido (gentamicina 5-7 mg/kg IV diario) 2, 4.
Cobertura MRSA: Agregue solo si hay infección/colonización previa por MRSA, hospitalización reciente con antibióticos IV, neumonía post-influenza, o infiltrados cavitarios. Régimen: vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12h (meta valle 15-20 µg/mL) O linezolid 600 mg IV cada 12h 2, 4.
Momento Crítico de Administración
Administre la primera dosis de antibióticos inmediatamente en el servicio de urgencias al momento del diagnóstico. Los retrasos >8 horas aumentan la mortalidad a 30 días en 20-30% en pacientes hospitalizados 2, 4. No retrase los antibióticos para esperar estudios de imagen o cultivos; las muestras deben obtenerse rápidamente, pero la terapia debe iniciarse dentro de la primera hora 2.
Estudios Diagnósticos Previos a la Terapia
Obtenga hemocultivos y tinción de Gram/cultivo de esputo ANTES de iniciar antibióticos en todos los pacientes hospitalizados para permitir terapia dirigida al patógeno y desescalamiento seguro 2, 3.
Cuidados de Soporte en Urgencias
Oxigenoterapia
Mantenga PaO₂ >8 kPa (60 mmHg) y SaO₂ >92% con oxígeno suplementario 1, 3. Las altas concentraciones de oxígeno son seguras en neumonía no complicada 1. En pacientes con EPOC y falla ventilatoria, guíe la oxigenoterapia con gasometrías arteriales repetidas para evitar retención de CO₂ 1, 3.
Reanimación con Líquidos
Evalúe la depleción de volumen y administre líquidos IV cristaloides 30 mL/kg en las primeras 3 horas si hay hipotensión o choque séptico 1, 2. La hipotensión que requiere reanimación agresiva con líquidos es un criterio menor de severidad que obliga a cuidados de nivel UCI 2.
Soporte Vasopresor
Si la presión arterial sistólica permanece <90 mmHg después del bolo inicial de 30 mL/kg, inicie norepinefrina (vasopresor preferido). El choque séptico que requiere vasopresores es un criterio mayor absoluto para admisión a UCI 2.
Monitoreo
Registre temperatura, frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial, estado mental, saturación de oxígeno y FiO₂ al menos dos veces al día, con mayor frecuencia en pacientes con neumonía severa o que requieren oxigenoterapia regular 1, 3.
Duración de Terapia y Transición a Vía Oral
Duración mínima: 5 días, continuando hasta que el paciente esté afebril por 48-72h con no más de un signo de inestabilidad clínica 2, 3, 4. La duración típica para NAC no complicada es 5-7 días 2, 4.
Extienda a 14-21 días solo para infecciones por Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, o bacilos gramnegativos entéricos 2, 4.
Cambie de IV a oral cuando el paciente esté hemodinámicamente estable (PAS ≥90 mmHg, FC ≤100 lpm), mejorando clínicamente, afebril 48-72h, FR ≤24 respiraciones/min, SpO₂ ≥90% en aire ambiente, y capaz de tomar medicación oral—típicamente para el día 2-3 de hospitalización 2, 3.
Errores Críticos a Evitar
Nunca use monoterapia con macrólidos en pacientes hospitalizados; no proporciona cobertura adecuada para patógenos típicos como S. pneumoniae y se asocia con falla terapéutica 2, 3.
Evite agregar agentes antipseudomónicos o cobertura MRSA de rutina sin factores de riesgo documentados; esto promueve resistencia antimicrobiana sin beneficio clínico 2, 4.
No use monoterapia con betalactámico en pacientes de UCI; la terapia combinada es obligatoria y reduce mortalidad 2, 5.
No posponga la administración de antibióticos mientras espera cultivos; las muestras deben recolectarse rápidamente, pero la terapia no debe retrasarse 2, 4.
Reevaluación y Manejo de Falla Terapéutica
Si no hay mejoría clínica para el día 2-3, obtenga radiografía de tórax repetida, marcadores inflamatorios (PCR, recuento leucocitario), y especímenes microbiológicos adicionales para evaluar complicaciones como derrame pleural, empiema, u organismos resistentes 1, 3.
Para neumonía no severa inicialmente tratada con monoterapia de betalactámico que falla, agregue o sustituya un macrólido para cubrir patógenos atípicos 1, 3. Si la terapia combinada falla, cambie a fluoroquinolona respiratoria 1, 3.
Planificación de Seguimiento
Programe revisión clínica a las 6 semanas para todos los pacientes; obtenga radiografía de tórax solo si los síntomas persisten, los signos físicos permanecen, o el paciente tiene alto riesgo de malignidad subyacente (fumadores >50 años) 1, 3.
La radiografía de tórax no necesita repetirse antes del alta hospitalaria en pacientes con recuperación clínica satisfactoria 1, 3.