Indicaciones para Intubación en Guillain-Barré en Urgencias
Los pacientes con Guillain-Barré deben ser intubados electivamente cuando la capacidad vital cae por debajo de 15-20 mL/kg, la presión inspiratoria máxima es menor de 30 cmH₂O, o cuando no pueden contar hasta 15 en una sola respiración, antes de que ocurra insuficiencia respiratoria aguda. 1, 2, 3
Criterios Clínicos para Intubación Inmediata
Signos de Insuficiencia Respiratoria Inminente
- Incapacidad de contar hasta 15 (o ≤19) en una sola respiración - este es el signo clínico más ominoso al lado de la cama 2, 1
- Disnea en reposo o al hablar 1
- Uso de músculos respiratorios accesorios 1
- Frecuencia respiratoria o cardíaca aumentada 1
La Regla del "20/30/40" (Parámetros Objetivos)
Estos valores predicen fuertemente la necesidad de ventilación mecánica 2, 3:
- Capacidad vital <20 mL/kg (o <1 litro) 1, 3
- Presión inspiratoria máxima <30 cmH₂O 3, 2
- Presión espiratoria máxima <40 cmH₂O 3, 2
- Reducción >30% en cualquiera de estos parámetros 3
Factores de Alto Riesgo que Requieren Admisión a UCI
Los siguientes factores predicen progresión a falla respiratoria y justifican monitoreo intensivo con preparación para intubación 3, 1:
- Progresión rápida de la debilidad (menos de 7 días desde inicio hasta admisión) 3
- Disfunción bulbar (dificultad para tragar, reflejo tusígeno disminuido) 3, 1
- Debilidad facial bilateral 3
- Disautonomía (arritmias, variaciones marcadas de presión arterial) 3, 1
Herramienta de Predicción: EGRIS Score
El Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score calcula la probabilidad (1-90%) de que un paciente requiera ventilación mecánica dentro de 1 semana 1. Este score debe utilizarse para identificar pacientes que necesitan admisión a UCI y monitoreo estrecho.
Trampa Crítica: No Esperar a la Hipoxemia
NUNCA confíe en la oximetría de pulso o gases arteriales como indicadores tempranos - estos permanecen normales hasta etapas tardías de falla respiratoria 2, 4. La intubación de emergencia en Guillain-Barré puede llevar a complicaciones potencialmente mortales, incluyendo encefalopatía anóxica si ocurre paro respiratorio 5.
Monitoreo Seriado Obligatorio
Una vez identificado el riesgo, se requiere monitoreo cada 2-4 horas de 2, 4:
- Capacidad vital
- Presión inspiratoria negativa
- Presión espiratoria máxima
- Prueba de conteo en una respiración
- Estado clínico
Técnica de Intubación Recomendada
Preparación
- Realizar intubación electiva antes de deterioro agudo - la intubación de emergencia se asocia con peor pronóstico 5
- Admitir a UCI cuando el conteo de respiración única es ≤19 2
- Utilizar secuencia de inducción rápida (SIR) modificada 1
Agentes Recomendados
- Ketamina como agente de inducción preferido en pacientes hemodinámicamente inestables 1
- Rocuronio 1.0-1.2 mg/kg como bloqueador neuromuscular de elección (evitar succinilcolina después de 24 horas del inicio por riesgo de hiperpotasemia) 1
- Tener sugammadex disponible rápidamente 1
Técnica
- Preoxigenación óptima con CPAP o ventilación no invasiva en pacientes hipoxémicos 1
- Posición cabeza arriba 1
- Videolaringoscopio de primera línea - mejora la tasa de éxito al primer intento 1
- Aplicar fuerza cricoidea (puede removerse si dificulta la laringoscopia) 1
- Confirmación con capnografía de onda 1
Consideraciones Especiales Post-Intubación
Configuración Inicial del Ventilador
- Volumen tidal: 6 mL/kg de peso corporal predicho 6
- PEEP bajo (<10 cmH₂O) - los pacientes con GBS tienen pulmones normales pero mecánica de pared torácica alterada 6
- Presión meseta <30 cmH₂O 6
Predicción de Ventilación Prolongada
Los siguientes factores predicen ventilación mecánica prolongada y deben considerarse para traqueostomía temprana (dentro de 14 días) 1, 4:
- Incapacidad de levantar los brazos de la cama a 1 semana post-intubación 1, 4
- Subtipo axonal o nervios inexcitables en estudios electrofisiológicos 1, 4
Algoritmo de Decisión
- Evaluación inicial: Realizar prueba de conteo en una respiración y medir capacidad vital
- Si cuenta ≤15 o CV <15 mL/kg: Intubar electivamente de inmediato
- Si cuenta 16-19 o CV 15-20 mL/kg: Admitir a UCI, monitoreo cada 2-4 horas, preparar para intubación
- Si progresión rápida, disfunción bulbar, debilidad facial bilateral o disautonomía: Admitir a UCI independientemente de parámetros respiratorios
- Nunca esperar a disnea severa, cianosis o alteración de gases arteriales para intubar
Hasta 30% de pacientes con GBS desarrollan falla respiratoria, y 22% la requieren en la primera semana 1, 2. La intubación electiva basada en criterios objetivos previene las complicaciones devastadoras de la intubación de emergencia, que no han ocurrido en series modernas cuando se aplican estos protocolos 5.