What is the recommended history, physical examination (including Mulder's click and plantar digital compression tests), imaging, and stepwise management for an adult, especially a 30‑60‑year‑old woman, presenting with burning forefoot pain between the third and fourth toes suggestive of Morton’s neuroma?

Exploración del Neuroma de Morton

Evaluación Diagnóstica Recomendada

Para una mujer de 30-60 años con dolor quemante en el antepié entre el tercer y cuarto dedo sugestivo de neuroma de Morton, inicie con radiografías simples para excluir otras causas, seguidas de ultrasonido o resonancia magnética para confirmar el diagnóstico.

Historia Clínica Específica

• Características del dolor: Busque dolor con al menos 3 características neuropáticas (quemante, punzante, entumecimiento, hormigueo) en distribución del nervio digital plantar común 1
• Síntomas específicos: Dolor sordo o agudo, entumecimiento/hormigueo en tercer y cuarto dedos, sensación de quemazón, calambres, y sensación de "caminar sobre una piedra" alrededor de las cabezas metatarsianas 2
• Historia de trauma: Documente cualquier lesión nerviosa previa o sospechada en el área 1
• Factores agravantes: Evalúe el uso de calzado restrictivo y actividades que aumentan la presión en el antepié 3

Examen Físico Dirigido

Para confirmar el diagnóstico, el paciente debe tener al menos 2 de los siguientes 4 hallazgos 1:

• Signo de Tinel positivo: Percusión sobre el sitio sospechoso de lesión nerviosa en el espacio intermetatarsiano 1
• Sensibilidad/dolor a la palpación: En el espacio intermetatarsiano afectado, típicamente el tercero 1
• Prueba de compresión digital plantar (Mulder's click): Comprima el antepié transversalmente mientras aplica presión plantar en el espacio intermetatarsiano; un "click" palpable con reproducción del dolor es positivo 2
• Prueba de compresión del pie (foot squeeze test): Comprima las cabezas metatarsianas para reproducir los síntomas 2

Protocolo de Imagen Escalonado

Paso 1: Radiografías Simples (Primera Línea)

• Realice radiografías del pie primero para excluir otras causas de dolor en el espacio interdigital como osteoartritis, infracción de Freiberg y fracturas por estrés 4, 5
• Las radiografías son insensibles para diagnosticar neuroma de Morton pero son esenciales para el diagnóstico diferencial 5

Paso 2: Imagen Avanzada (Tras Radiografías Negativas o Equívocas)

Elija ultrasonido O resonancia magnética - ambas modalidades tienen sensibilidad comparable 6, 7:

Ultrasonido (Sensibilidad 90%) 7, 5:

• Ventaja principal: Permite correlación clínica durante el examen y evaluación dinámica 6, 4
• Puede realizar las pruebas clínicas bajo visualización directa en tiempo real 2
• Útil para guiar inyecciones terapéuticas 8, 2
• Sujeto a variabilidad entre operadores dependiendo de la técnica y experiencia 8

Resonancia Magnética (Sensibilidad 93%) 7, 4:

• Superior para diagnóstico diferencial de otras patologías del antepié 4
• Menos dependiente del operador que el ultrasonido 6
• No requiere contraste para el diagnóstico de neuroma de Morton 7

Un metaanálisis mostró sensibilidades de 83-96% para ultrasonido y 82-96% para resonancia magnética, sin diferencias significativas entre las dos modalidades 6.

Manejo Escalonado

Tratamiento Conservador Inicial

• Modificaciones del calzado: Zapatos más amplios con menor presión en el antepié 2, 3
• Ortesis: Almohadillas metatarsianas para redistribuir la presión 3
• Fisioterapia: Para mejorar la mecánica del pie 2

Tratamiento Intervencionista

• Inyecciones de corticosteroides guiadas por ultrasonido: Coloque pequeños volúmenes de acetónido de triamcinolona junto al neuroma (no dentro) en el espacio intermetatarsiano 7, 8
• Anestésico local (2 mL de lidocaína) inyectado proximalmente al neuroma para anestesia local antes del corticosteroide 9
• Inyección de capsaicina: Un estudio controlado demostró que 0.1 mg de capsaicina inyectada produjo reducción significativa del dolor a las semanas 1 y 4 comparado con placebo (P = 0.021 y P = 0.019, respectivamente) 9

Opciones Avanzadas

• Ablación por radiofrecuencia: Para casos refractarios 2
• Excisión quirúrgica: Generalmente realizada mediante abordaje dorsal cuando fallan las medidas conservadoras 3
• Advertencia: La cirugía puede resultar en entumecimiento permanente de los dedos 9

Consideraciones Clave para el Diagnóstico

El neuroma de Morton no es un verdadero neuroma sino fibrosis perineural del nervio digital plantar común, típicamente en el tercer espacio intermetatarsiano 8, 3. La localización más común es el tercer espacio, seguido del segundo 3.

Criterio diagnóstico completo requiere 1:

1. Dolor con ≥3 características neuropáticas
2. Síntomas en distribución anatómica neural definida
3. Historia de lesión nerviosa o sospecha de lesión nerviosa
4. Al menos 2 de 4 hallazgos confirmatorios (Tinel, sensibilidad, respuesta a inyección diagnóstica, confirmación por imagen)