Injerto de Nervio Sural
Indicaciones para Autoinjerto de Nervio Sural
El autoinjerto de nervio sural está indicado cuando existe una brecha nerviosa periférica que no puede repararse mediante sutura directa sin tensión, típicamente defectos mayores de 2.5-4.5 cm. 1
Criterios Específicos de Indicación
Lesiones nerviosas con pérdida de segmento: Cuando los registros de potencial de acción nerviosa no muestran transmisión y se requiere resección del tejido lesionado hasta tejido de apariencia saludable 2
Reparaciones diferidas: El injerto sural puede utilizarse exitosamente en reparaciones diferidas realizadas 4-7 meses después de la lesión inicial, particularmente en nervios motores puros como el nervio interóseo posterior 1
Defectos que requieren longitud significativa: El nervio sural puede proporcionar injertos de 20-31 cm de longitud, suficiente para la mayoría de reconstrucciones nerviosas 2
Técnica Quirúrgica
Cosecha del Nervio Sural
La técnica endoscópica utilizando el dispositivo Guidant VasoView Uniport Plus representa el método óptimo, requiriendo solo una incisión de 12 mm y completándose en 20-25 minutos. 2
Ventajas sobre técnica abierta: Más rápida, menos traumática, más segura y con mejor resultado estético comparada con la incisión longitudinal tradicional a lo largo de toda la pierna posterior 2
Alternativa aceptable: Técnicas con dos o tres incisiones de 3 cm son opciones cuando el equipo endoscópico no está disponible 2
Técnica de Implantación
Coadaptación sin tensión: El injerto debe colocarse aproximando los segmentos proximal y distal sin tensión para maximizar el éxito 3
Orientación adecuada: Los extremos del nervio deben orientarse correctamente para facilitar la regeneración axonal 3
Manejo Postoperatorio
Protocolo de Rehabilitación
Implementar entrenamiento de resistencia como complemento a la práctica específica de tareas, comenzando con baja intensidad al 40% de 1-repetición máxima con 10-15 repeticiones. 4
Progresión de intensidad: Avanzar a intensidad moderada (41-60% de 1-RM) con 8-10 repeticiones según tolerancia 4
Frecuencia: Realizar entrenamiento de resistencia 2-3 veces por semana para permitir recuperación adecuada entre sesiones 4
Estiramiento estático: Implementar estiramientos sostenidos por 10-30 segundos con 3-4 repeticiones, 2-3 veces por semana 4
Contraindicaciones Críticas en Rehabilitación
Evitar férulas en fase de recuperación: La Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación desaconseja el uso de férulas durante la recuperación 4
Evitar posicionamiento prolongado en rangos extremos: Esto exacerba los síntomas y puede impedir la recuperación 4
No progresar resistencia demasiado rápido: Comenzar con intensidad muy baja para evitar daño muscular 4
Complicaciones y Morbilidad del Sitio Donador
Complicaciones Crónicas Esperadas
Los déficits sensoriales ocurren en 92.9% de los pacientes, representando la complicación más frecuente y persistente. 5
Dolor crónico: Ocurre en 19.7% de los casos 5
Síntomas sensoriales (parestesias, disestesias): Presentes en 41.1% de pacientes 5
Alodinia: Presente en aproximadamente 50% de pacientes, aunque la mayoría considera que tienen problemas leves o nulos del pie 6
Infecciones de herida: 5.7% de incidencia 5
Complicaciones no infecciosas de herida: 7.8% 5
Impacto en vida diaria: 5.0% reportan afectación significativa 5
Evolución Temporal de Complicaciones
Persistencia de déficit sensorial: Aunque 19/41 pacientes notan disminución del área de déficit sensorial con el tiempo, los problemas persisten en seguimiento a largo plazo 6
Intolerancia al frío: Presente en menos de un tercio de pacientes 6
Formación de neuroma: Complicación mayor de la extracción del nervio sural que puede prevenirse potencialmente con implantación de conductos nerviosos 3
Diferencias Entre Biopsia vs. Cosecha de Injerto
Las diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05) incluyen mayor tasa de infecciones de herida, síntomas sensoriales e impacto en vida diaria en cosecha de injertos comparado con biopsias. 5
Expectativas de Recuperación
Cronología de Recuperación
Alivio rápido de síntomas: Típicamente ocurre dentro de 3-4 meses con descompresión anterior apropiada o rehabilitación estructurada, con mantenimiento de ganancias durante 12 meses 4
Recuperación funcional óptima: Requiere 9-12 meses de rehabilitación continua dependiendo de objetivos de retorno al trabajo 4
Ventana crítica: La mayoría de ganancias de recuperación motora ocurren dentro de los primeros 6 meses, haciendo este un período crítico para rehabilitación intensiva 4
Resultados Funcionales Específicos
En nervios motores puros con distancia corta al músculo (como nervio interóseo posterior), los resultados con injertos nerviosos en reparaciones diferidas son superiores a las transferencias tendinosas, al menos en pacientes jóvenes. 1
Recuperación de extensión: Aunque puede ser más débil que el lado no lesionado, el rango de movimiento es completo en la mayoría de casos 1
Función completa: Los tres pacientes en el estudio recuperaron función completa de la mano involucrada 1 año después del injerto 1
Consideraciones Especiales
Alternativas al Autoinjerto
Conductos nerviosos aloplásticos: Tubos de poli-L-lactida pueden considerarse para evitar morbilidad del sitio donador, aunque la evidencia clínica es limitada principalmente a nervios digitales 3
Limitación de estudios clínicos: La transferencia de estudios animales a humanos es difícil debido a variabilidad intrínseca en lesiones nerviosas humanas 3
Aceptabilidad del Paciente
El 88% de pacientes aceptarían un procedimiento adicional de injerto de nervio sural si fuera necesaria otra reconstrucción nerviosa en el futuro, a pesar de síntomas residuales. 6