What is the operative technique for harvesting a sural nerve autograft and performing a tension‑free peripheral nerve repair, including anesthesia, incision, graft preparation, coaptation, and postoperative care?

Técnica Quirúrgica de Injerto de Nervio Sural

El injerto de nervio sural se obtiene mediante una técnica mínimamente invasiva con incisiones limitadas, comenzando distalmente a nivel del maléolo lateral y progresando proximalmente hasta la fosa poplítea, permitiendo obtener 30-35 cm de injerto con mínima morbilidad del sitio donante. 1

Preparación Preoperatoria

Evaluación del Paciente

• Realizar evaluación neurológica basal completa documentando la función motora y sensitiva de las extremidades antes del procedimiento para establecer un registro claro del estado funcional 2
• Identificar factores de riesgo como diabetes mellitus, neuropatías preexistentes y habitus corporal que puedan influir en el resultado 2, 3
• Documentar síntomas neurológicos preoperatorios incluyendo entumecimiento, hormigueo y debilidad motora 3

Anestesia y Posicionamiento

• Posicionar al paciente en decúbito supino con la extremidad inferior en ligera abducción para facilitar el acceso quirúrgico 4
• Aplicar control de torniquete para minimizar el sangrado y mejorar la visualización del campo operatorio 5
• Evitar presión directa sobre la cabeza del peroné para proteger el nervio peroneo durante el posicionamiento 2
• Limitar la flexión de cadera a ≤90° en posición supina para prevenir neuropatía femoral 2
• Evitar estiramiento del grupo muscular isquiotibial más allá del rango cómodo para prevenir lesión del nervio ciático 2

Técnica de Obtención del Injerto

Abordaje con Incisiones Limitadas

• Realizar una incisión inicial de 2 cm a nivel del maléolo lateral para identificar el nervio sural y comenzar la disección 1, 5
• Colocar una segunda incisión pequeña en la unión del tercio medio y distal de la pierna, punto anatómico donde se encuentra la anastomosis entre los nervios cutáneos surales medial y lateral en al menos 74% de los pacientes 1
• Esta técnica de dos incisiones evita la necesidad de una incisión longitudinal extensa y reduce significativamente la morbilidad del sitio donante 6, 1

Disección del Nervio

• Iniciar la disección con un dispositivo de punta roma introducido a través de la incisión distal para minimizar el trauma al nervio 1
• Identificar el nervio cutáneo sural lateral cuando esté presente y dividirlo bajo visualización directa 1
• Continuar la disección del nervio cutáneo sural medial en dirección proximal hasta la fosa poplítea 1
• Utilizar un mecanismo de corte protegido y recesado para la sección final del nervio en el extremo proximal debajo de la fosa poplítea, lo que permite obtener 30-35 cm de injerto en la gran mayoría de los pacientes 1

Técnica Endoscópica (Alternativa en Pacientes Pediátricos)

• Realizar dos incisiones de 2 cm para acceso en el maléolo lateral y la mitad de la pantorrilla 5
• Utilizar un telescopio Hopkins de 4 mm con lente angular de 30 grados estabilizado en un retractor Emory y conectado a una cámara de video para visualización endoscópica 5
• Dividir el nervio sural medial en la fosa poplítea proximalmente bajo visualización endoscópica 5
• Esta técnica permite obtener injertos de 13-41 cm con tiempo promedio de torniquete de 92 minutos por extremidad 5

Preparación del Injerto

• Examinar el injerto bajo microscopio operatorio inmediatamente después de la obtención para verificar la integridad y ausencia de lesiones 5
• Mantener el injerto en solución salina fisiológica hasta su uso
• Medir la longitud exacta del defecto nervioso para determinar la cantidad de injerto necesaria
• Preparar el injerto respetando la orientación proximal-distal del nervio para optimizar la regeneración axonal

Coaptación del Injerto

Técnica de Reparación sin Tensión

• Realizar la coaptación nerviosa completamente libre de tensión utilizando suturas de microcirugia (típicamente 8-0 o 9-0) 2
• Alinear cuidadosamente los fascículos nerviosos respetando la topografía interna del nervio 7
• Colocar suturas epineurales circunferenciales para asegurar la aposición adecuada de los extremos nerviosos
• Verificar que no exista tensión en el sitio de reparación mediante movilización suave de la extremidad a través del rango de movimiento

Consideraciones Especiales

• En casos de lesión de nervios craneales (VII, X, XI, XII) con función preoperatoria preservada, realizar todos los esfuerzos para preservar la estructura y función del nervio, incluso si no se logran márgenes amplios 2
• Cuando existe invasión tumoral directa o parálisis preoperatoria del nervio, considerar la resección segmentaria e injerto nervioso si se aseguran márgenes libres de tumor 2
• Para lesiones de nervios de extremidad superior, considerar donantes alternativos como el nervio cutáneo antebraquial medial, rama del tercer espacio interdigital del mediano, o nervio cutáneo antebraquial lateral para evitar una segunda extremidad operatoria 7

Cuidados Postoperatorios

Monitoreo Inmediato

• Realizar una evaluación física postoperatoria simple de la función nerviosa de las extremidades en la unidad de cuidados postanestésicos para reconocimiento temprano de neuropatías perioperatorias 2
• Evaluar la función motora a intervalos regulares (cada 1-2 horas inicialmente) hasta la resolución completa del bloqueo anestésico 8
• Documentar la presencia o ausencia de signos o síntomas de neuropatía periférica en la unidad de recuperación 2

Evaluación del Sitio Donante

• El área promedio de anestesia al mes es de 65 cm² y se reduce en 77% a 15 cm² a los 18 meses 9
• El área total de déficit sensitivo se reduce en 36% desde 114 cm² al mes hasta 73 cm² a los 18 meses 9
• A los dos años de seguimiento promedio, 50% de los pacientes no presentan área de anestesia 9
• El dolor postoperatorio es moderado durante el período inmediato y se reduce significativamente al mes 9

Signos de Alarma que Requieren Evaluación Urgente

• Si el bloqueo motor o sensitivo persiste más allá de la duración farmacológicamente esperada (>12 horas para agentes estándar, >24 horas para formulaciones de acción prolongada), organizar imágenes urgentes (RM o ultrasonido) de la distribución nerviosa para excluir hematoma compresivo u otras complicaciones estructurales 8
• Cualquier empeoramiento de la debilidad motora, expansión del déficit sensitivo o aparición de nuevos síntomas (dolor severo, parestesias fuera del área bloqueada) requiere reevaluación inmediata 8
• Los déficits progresivos en lugar de la mejoría gradual esperada deben interpretarse como una posible complicación 8

Instrucciones al Alta

• Proporcionar instrucciones escritas de alta que describan claramente la duración anticipada del bloqueo, restricciones de actividad, signos de alarma y un número de contacto disponible 24 horas para preocupaciones 8
• Informar a los pacientes que la sensación típicamente regresa dentro de 4-12 horas para anestésicos locales estándar y hasta 24 horas para agentes de acción prolongada 8
• Advertir que deben reportar cualquier retraso más allá de estas ventanas de tiempo 8

Complicaciones y Precauciones

Morbilidad del Sitio Donante

• El nivel de síntomas de neuroma es bajo durante todo el período de estudio 9
• 25% de los pacientes no están satisfechos con la apariencia de la cicatriz 9
• La función y las actividades diarias no se ven afectadas significativamente 9
• No se observan complicaciones quirúrgicas con la técnica de incisiones limitadas 9

Prevención de Neuropatías Perioperatorias

• Utilizar acolchado específico entre el exterior de la pierna debajo de la rodilla para prevenir contacto del nervio peroneo (en la cabeza del peroné) con superficies duras 2
• Evitar acolchado excesivamente apretado o restrictivo 2
• Documentar en el registro anestésico: posición general del paciente, posición de brazos y extremidades inferiores, uso de acolchado específico, acciones de posicionamiento específicas y presencia o ausencia de signos de neuropatía periférica 2

Manejo de Bloqueo Prolongado o Persistente

• Los pacientes que reportan síntomas persistentes más allá del tiempo esperado deben ser evaluados en persona; la tranquilización telefónica sola es insuficiente 8
• No atribuir un bloqueo marcadamente prolongado únicamente a "variación individual" sin investigar complicaciones subyacentes 8
• La imagen temprana (idealmente dentro de 8-12 horas) es crítica cuando se sospecha un hematoma compresivo, ya que el diagnóstico tardío puede llevar a lesión neurológica permanente 8