What is the recommended postoperative management for a patient who has just undergone surgery for rectal cancer, including monitoring, pain control, diet advancement, early mobilization, prophylaxis, stoma care, discharge criteria, and follow‑up?

Manejo Postoperatorio de Resección Anterior Baja (RAB) por Cáncer de Recto

Los pacientes postoperados de resección por cáncer de recto requieren vigilancia estrecha de complicaciones anastomóticas (fuga 11%), manejo del dolor, movilización temprana, y planificación de quimioterapia adyuvante si no recibieron terapia neoadyuvante total, con seguimiento colonoscópico al año de la cirugía.

Monitoreo Inmediato Postoperatorio

Complicaciones Quirúrgicas Principales

• La fuga anastomótica ocurre en 11% de los pacientes (IC 95%: 10-12%) y es la complicación más crítica que amenaza la vida 1.
• La detección clínica de fuga anastomótica debe buscarse mediante: fiebre persistente, taquicardia, dolor abdominal progresivo, y elevación de marcadores inflamatorios (leucocitosis, proteína C reactiva) 1.
• La sepsis pélvica ocurre en 12% (IC 95%: 9-16%) y requiere drenaje percutáneo o quirúrgico urgente 1.
• La infección de herida quirúrgica afecta al 7% (IC 95%: 5-8%) y debe manejarse con apertura de la herida y antibióticos según cultivo 1.
• La mortalidad postoperatoria es del 2% (IC 95%: 2-3%), principalmente por sepsis anastomótica o complicaciones cardiopulmonares 1.

Vigilancia Específica en Primeros 7-10 Días

• Monitorear signos vitales cada 4-6 horas buscando fiebre (>38.5°C), taquicardia (>100 lpm), o hipotensión que sugieran fuga anastomótica 2.
• Evaluar el gasto del drenaje pélvico (si se colocó): contenido fecaloide o purulento indica fuga anastomótica y requiere TC abdominopélvica urgente 2.
• Si hay sospecha clínica de fuga, realizar TC con contraste rectal hidrosoluble para confirmar el diagnóstico antes de reintervenir 2.

Control del Dolor

• Analgesia multimodal con opioides IV (morfina o fentanilo) en las primeras 24-48 horas, transicionando a opioides orales (oxicodona o tramadol) según tolerancia 2.
• Agregar antiinflamatorios no esteroideos (ketorolaco IV o ibuprofeno oral) si la función renal es normal, para reducir requerimientos de opioides 2.
• Evitar analgesia epidural prolongada (>48 horas) porque puede enmascarar signos de peritonitis por fuga anastomótica 2.

Avance de la Dieta

• Iniciar líquidos claros al segundo día postoperatorio si hay ruidos intestinales presentes y el paciente no tiene náusea ni distensión abdominal 2.
• Progresar a dieta blanda al tercer día y dieta regular al cuarto-quinto día según tolerancia 2.
• Si el paciente presenta íleo postoperatorio (ausencia de ruidos intestinales, distensión, náusea), mantener en ayuno y colocar sonda nasogástrica solo si hay vómitos persistentes 2.
• La presencia de estoma (colostomía o ileostomía) no modifica el avance de la dieta; iniciar alimentación cuando el estoma comience a funcionar (48-72 horas) 2.

Movilización Temprana

• Iniciar deambulación el primer día postoperatorio (6-12 horas después de la cirugía) para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda y atelectasias 2.
• Fisioterapia respiratoria con espirometría incentivada cada 2 horas mientras está despierto para prevenir neumonía 2.

Profilaxis de Tromboembolismo Venoso

• Administrar heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 40 mg SC diarios) desde el postoperatorio inmediato hasta el alta hospitalaria 2.
• Continuar profilaxis ambulatoria por 28 días adicionales en pacientes con factores de riesgo (edad >60 años, obesidad, cáncer avanzado) 2.
• Medias de compresión neumática intermitente durante la hospitalización 2.

Cuidado del Estoma (si aplica)

• Si se realizó estoma de protección (ileostomía o colostomía), educar al paciente sobre el cuidado de la piel periestomal y el cambio de bolsa antes del alta 2.
• Referir a enfermería especializada en estomas (enterostomal therapy) para seguimiento ambulatorio 2.
• El cierre del estoma de protección se programa 8-12 semanas después de la cirugía, previa confirmación de integridad anastomótica mediante enema con contraste hidrosoluble 2.

Criterios de Alta Hospitalaria

• Tolerancia de dieta oral sin náusea ni vómito 2.
• Control adecuado del dolor con analgésicos orales 2.
• Ausencia de fiebre por 24 horas 2.
• Función intestinal restablecida (paso de gases o evacuación) 2.
• Deambulación independiente 2.
• Alta hospitalaria típicamente al quinto-séptimo día postoperatorio si no hay complicaciones 2.

Quimioterapia Adyuvante Postoperatoria

Indicaciones Según Estadio Patológico

• Para enfermedad Dukes C (estadio III, ganglios positivos) que NO recibió terapia neoadyuvante total, administrar quimioterapia adyuvante con 5-FU + ácido folínico 3.
• Si el paciente recibió terapia neoadyuvante total (TNT) preoperatoria, completar 6 meses totales de quimioterapia incluyendo el período preoperatorio 4.
• Para pacientes con estadio patológico ≤ypII después de TNT, considerar monoterapia con fluoropirimidina en lugar de esquemas combinados 4.

Esquemas de Quimioterapia Adyuvante

• FOLFOX (5-FU, leucovorina, oxaliplatino) cada 2 semanas por 4-6 ciclos es el esquema preferido 4.
• CAPOX (capecitabina, oxaliplatino) por 6-8 ciclos es una alternativa oral 4.
• Iniciar quimioterapia adyuvante 4-8 semanas después de la cirugía, una vez que la herida haya cicatrizado y el paciente haya recuperado el estado funcional 3.

Radioterapia Postoperatoria (solo si NO se dio preoperatoriamente)

• Radioterapia postoperatoria (50.4 Gy, 1.8-2.0 Gy/fracción) con quimioterapia concurrente basada en 5-FU está indicada si: márgenes circunferenciales positivos, perforación tumoral, o alto riesgo de recurrencia local sin radioterapia preoperatoria 3.
• La radioterapia preoperatoria es preferida sobre la postoperatoria porque tiene menor toxicidad y mejor control local 5.

Seguimiento Ambulatorio

Primera Consulta (2-4 Semanas Post-Alta)

• Evaluación de la herida quirúrgica y del estoma (si aplica) 3.
• Revisión de patología definitiva para confirmar estadio y planificar terapia adyuvante 3.
• Solicitar antígeno carcinoembrionario (CEA) basal si estaba elevado preoperatoriamente 3.

Vigilancia de Recurrencia Local (Específica para Cáncer de Recto)

• Rectosigmoidoscopia o ultrasonido endorrectal cada 3-6 meses durante los primeros 2-3 años en pacientes con cirugía preservadora de esfínter para detectar recurrencia anastomótica 3, 6.
• Esta vigilancia local intensiva es específica para cáncer de recto y NO se requiere en cáncer de colon 6.

Vigilancia Sistémica

• Examen clínico, radiografía de tórax, y ultrasonido hepático son los estudios estándar de seguimiento 3.
• La TC y la resonancia magnética NO están indicadas como exámenes de rutina 3.
• Si el CEA se eleva, confirmar con medición repetida después de 1 mes antes de iniciar estudios de imagen extensos 3.

Colonoscopia de Vigilancia

• Si NO se realizó colonoscopia preoperatoria completa (por tumor obstructivo), realizar colonoscopia a los 3-6 meses postoperatorios para descartar lesiones sincrónicas 3, 6.
• Primera colonoscopia de vigilancia al año de la cirugía (o 1 año después de la colonoscopia de limpieza perioperatoria) 3, 6.
• Si la colonoscopia del año es normal, repetir a los 3 años (4 años post-cirugía) 3, 6.
• Si la colonoscopia de los 3 años es normal, repetir cada 5 años hasta que la expectativa de vida no justifique continuar 3, 6.
• Si se detectan pólipos adenomatosos, acortar el intervalo según características del pólipo (tamaño, número, histología) 6.

Evaluación del Síndrome de Resección Anterior

• Hasta 90% de pacientes con resección anterior baja desarrollan alteraciones de la función intestinal (urgencia, fragmentación, incontinencia ocasional) conocidas como síndrome de resección anterior 2.
• Evaluar la función del esfínter en cada consulta de seguimiento: frecuencia de evacuaciones, urgencia, incontinencia a gases o heces 2.
• Manejo conservador con dieta baja en residuos, loperamida, y ejercicios de piso pélvico 2.
• Si la incontinencia es severa y afecta la calidad de vida, considerar irrigación transanal o cierre del estoma de protección diferido 2.

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar la colonoscopia del año: aproximadamente un tercio de los cánceres "metacrónicos" tempranos detectados dentro de los 3 años son en realidad lesiones sincrónicas perdidas, haciendo que el examen del año sea de alto rendimiento 6.
• No confiar en pruebas de sangre oculta en heces (FIT) para vigilancia: una prueba negativa NO reemplaza la colonoscopia en pacientes con antecedente de cáncer colorrectal 6.
• No omitir la vigilancia local intensiva en cáncer de recto: la tasa de recurrencia local en cáncer de recto es hasta 10 veces mayor que en cáncer de colon, justificando rectosigmoidoscopia cada 3-6 meses 6.
• No extender los intervalos de colonoscopia más allá de lo recomendado: podría perder la detección temprana de lesiones metacrónicas 6.