In a patient with Takotsubo cardiomyopathy presenting with cardiogenic shock, can milrinone be used, and what is the appropriate dosing and monitoring strategy, particularly regarding assessment for left‑ventricular outflow‑tract obstruction?

Uso de Milrinona en Síndrome de Takotsubo

Evaluación Crítica Inicial Obligatoria

La milrinona NO debe utilizarse como terapia de primera línea en el síndrome de Takotsubo con shock cardiogénico hasta que se descarte obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI). 1

• Aproximadamente el 20% de los pacientes con síndrome de Takotsubo que desarrollan shock cardiogénico presentan OTSVI, especialmente con patrón de abombamiento apical. 1
• La evaluación de OTSVI debe realizarse mediante ecocardiografía Doppler continuo o registro de presión intraventricular durante la angiografía coronaria ANTES de iniciar cualquier inotrópico. 1
• Se requieren evaluaciones Doppler seriadas cuando se administran catecolaminas, ya que estos agentes pueden producir un gradiente evolutivo en el TSVI. 1

Manejo Cuando HAY Obstrucción del TSVI

Si existe OTSVI, la milrinona está CONTRAINDICADA junto con todas las catecolaminas e inotrópicos tradicionales. 1, 2

• Los inotrópicos tradicionales (incluida la milrinona) agravan la obstrucción del tracto de salida y pueden ser letales. 1
• La etiqueta de la FDA advierte específicamente que la milrinona "puede agravar la obstrucción del tracto de salida en la estenosis subaórtica hipertrófica" y "no debe usarse en pacientes con enfermedad valvular aórtica o pulmonar obstructiva severa". 2
• El balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) es la terapia de primera línea para shock cardiogénico cuando existe OTSVI. 3, 4, 5
• Los vasopresores puros como fenilefrina o vasopresina son preferibles para mantener la presión arterial sin empeorar el gradiente. 1, 5

Manejo Cuando NO HAY Obstrucción del TSVI

Cuando se ha descartado OTSVI mediante ecocardiografía, el levosimendán es el inotrópico de elección y más seguro que las catecolaminas o la milrinona. 1, 3, 6, 7

• El levosimendán (sensibilizador de calcio) es el agente preferido y puede ser más seguro que los agentes catecolaminérgicos en ausencia de OTSVI. 1, 3, 6, 7
• Si el levosimendán no está disponible, la milrinona puede considerarse como alternativa a las catecolaminas, pero SOLO después de confirmar ausencia de OTSVI. 8, 9
• Las catecolaminas (dobutamina, norepinefrina, dopamina) se asocian con una mortalidad del 20% en este contexto y deben usarse con extrema precaución solo cuando no hay alternativas. 1, 3, 7

Dosificación de Milrinona (Solo Cuando OTSVI Está Ausente)

Dosis de carga: 50 mcg/kg administrados lentamente durante 10 minutos. 2

Dosis de mantenimiento: 2

• Mínima: 0.375 mcg/kg/min
• Estándar: 0.5 mcg/kg/min
• Máxima: 0.75 mcg/kg/min (no exceder 1.13 mg/kg/día)

Ajuste en insuficiencia renal: 2

• Depuración de creatinina 50 mL/min: 0.43 mcg/kg/min
• Depuración de creatinina 40 mL/min: 0.38 mcg/kg/min
• Depuración de creatinina 30 mL/min: 0.33 mcg/kg/min
• Depuración de creatinina 20 mL/min: 0.28 mcg/kg/min

Monitoreo Durante la Infusión de Milrinona

Monitoreo hemodinámico continuo: 2

• Presión arterial y frecuencia cardíaca deben monitorizarse continuamente; reducir o detener la infusión si hay disminución excesiva de la presión arterial. 2
• Realizar ecocardiografías Doppler seriadas para detectar desarrollo de gradiente en TSVI, ya que puede evolucionar durante el tratamiento inotrópico. 1

Monitoreo de arritmias: 1, 3, 2

• Telemetría continua es esencial, ya que las arritmias ventriculares malignas ocurren con mayor frecuencia en los días 2-4 de hospitalización. 1, 3
• La milrinona puede aumentar la ectopia ventricular, incluyendo taquicardia ventricular no sostenida. 2

Monitoreo del sitio de infusión: 2

• Vigilancia cuidadosa del sitio de infusión para evitar extravasación, ya que se han reportado reacciones en el sitio de infusión. 2

Terapia Farmacológica Concomitante

• Diuréticos intravenosos están indicados para el edema pulmonar. 3, 6, 7
• Los IECA o ARA-II deben iniciarse tempranamente para facilitar la recuperación ventricular y mejorar la supervivencia a 1 año. 3, 6, 7
• Los betabloqueadores deben usarse con extrema precaución en pacientes con QTc >500 ms o bradicardia significativa debido al riesgo de torsades de pointes dependiente de pausa. 1, 3, 7

Trampas Críticas a Evitar

• NUNCA administrar milrinona u otros inotrópicos sin antes descartar OTSVI mediante ecocardiografía Doppler. 1, 2
• NUNCA usar nitroglicerina si existe OTSVI, ya que agrava el gradiente de presión. 3, 7
• Los betabloqueadores están contraindicados en insuficiencia cardíaca aguda severa con fracción de eyección marcadamente reducida e hipotensión. 1, 3
• Evitar completamente los medicamentos que prolongan el QT en la fase aguda. 3, 7
• No hay experiencia en ensayos controlados con infusiones de milrinona por períodos superiores a 48 horas. 2
• La furosemida NO debe administrarse en líneas intravenosas que contengan milrinona debido a interacción química inmediata con formación de precipitado. 2

Evidencia de Casos Clínicos

Dos reportes de casos documentan el uso exitoso de milrinona en Takotsubo con shock cardiogénico SIN OTSVI: 8, 9

• Un caso de 2022 describe una mujer de 79 años con shock cardiogénico por Takotsubo que permaneció inestable con norepinefrina pero mejoró con milrinona, facilitando la diuresis y estabilización hemodinámica. 8
• Un caso de 2014 reporta un hombre de 64 años con shock cardiogénico por Takotsubo que normalizó el índice cardíaco en pocas horas con infusión de milrinona. 9

La justificación fisiopatológica es que la milrinona inhibe la fosfodiesterasa tipo 3, aumentando el influjo de calcio y mejorando la contracción miocárdica sin acción agonista beta, lo que teóricamente es preferible a la dobutamina dada la fisiopatología subyacente del Takotsubo mediada por catecolaminas. 8, 9